溫陽通竅湯在慢性鼻竇炎Ⅱ型圍手術期的應用
目的 觀察溫陽通竅湯在慢性鼻竇炎Ⅱ型（合併變應性鼻炎）圍手術期的作用。方法 將 132 例慢性鼻竇炎Ⅱ型（合併變應性鼻炎）患者術前隨機或徵求本人意見分為兩組，治療組術前術後配合口服溫陽通竅湯治療。對照組常規圍手術期治療，隨診 6 個月。觀察兩組術後療效。結果 治療組總有效率為 92.18％，對照組總有效率為 86.76％，兩組臨床療效比較，有顯著性差異（P<0.05）。結論 應用溫陽通竅湯能提高慢性鼻竇炎Ⅱ型（合併變應性鼻炎）手術的臨床療效。
慢性鼻竇炎Ⅱ型合併變應性鼻炎是臨床上常見的疾病。多年來，針對慢性鼻竇炎、鼻息肉所採用的功能性鼻內鏡鼻竇手術（FESS）及手術恢復期的綜合治療方法所取得的臨床療效是有目共睹的，但與此同時，臨床中仍然可以看到術後經過圍手術期綜合治療的部分患者，雖然手術很成功，但一段時間後仍會出現術腔及竇口粘膜水腫，鼻分泌物較多或息肉復發需二次手術治療的現象。我們自2003年1月―2007年10月選取132例慢性鼻竇炎Ⅱ型合併變應性鼻炎的患者，通過對其中64例在圍手術期應用中藥治療，臨床表明FESS圍手術期採用中藥治療不僅能減少復發提高治癒率，而且能減少術後併發症、縮短病程及大大降低再次手術率，現報道如下。
資料與方法
1、臨床資料
1.1、診斷標準
慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期依據海口會議分期分型標準[1]：依據病史、症狀、鼻內窺鏡檢查體徵及鼻竇CT進行診斷。分型分期：I型：單純型慢性鼻竇炎。（1）期：單發鼻竇炎；（2）期：多發鼻竇炎；（3）期：全組鼻竇炎。II型：（1）期：單發鼻竇炎並單發鼻息肉；（2）期多發鼻竇炎伴多發鼻息肉；（3）期全組鼻竇炎伴多發鼻息肉。III型：多發鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發性、複發性鼻息肉/或篩竇骨質增生。
常年性變應性鼻炎海口會議診斷標準：（1）記分條件：①常年性發病，具有打噴嚏（每次連續3個以上）、流清涕和鼻粘膜腫脹三個主要臨床表現，一年內發病日數累計超過6個月，一日內發病時間累計超過0.5小時；②病程至少一年。（2）記分標準：有明確吸入物致敏原線索，有個人和／或家族過敏性疾病史，發作期有典型的症狀和體徵，各記1分，共3分。變應原皮膚試驗陽性反應，至少有一種為（++）或（++）以上；特異性IgE抗體檢測陽性或變應原鼻激發試驗陽性，且與皮膚試驗及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物塗片檢查嗜酸粒細胞陽性和／或鼻粘膜刮片肥大細胞（嗜鹼粒細胞）陽性得1分。（3）得分：6～8分診斷為常年性變應性鼻炎，3～5分為可疑變應性鼻炎，0～2分可能為非變應性鼻炎。
1.2、中醫辨證標準
依據《中醫耳鼻咽喉科學》[2]中醫辨證標準進行辨證。肺脾氣虛型：①持續性鼻塞，鼻流涕粘白，嗅覺下降，噴嚏多，易感冒，畏風寒。②檢查見鼻竅肌膜色淡或鼻息肉色淡，透明度高，溼潤或有粘白引流。全身或見面色蒼白，短氣無力，頭暈頭脹，納呆，便溏，咳嗽痰白。③舌質淡紅，苔薄白，脈細。我們並根據臨床觀察鼻內窺鏡下鼻腔、竇腔粘膜及分泌物的色澤形狀的變化為中醫局部望診辨證提供依據：鼻粘膜蒼白/水腫，息肉色白，清涕，鼻竇口粘膜水腫。
1.3、納入標準
同時符合慢性鼻竇炎Ⅱ型、常年性變應性鼻炎診斷標準及肺脾氣虛型中醫辨證標準者，擬行手術治療的患者。
排除標準（包括不適應症或剔除標準）術前術後確診為嚴重或特殊感染者，如黴菌感染等；年齡在18歲以下或65歲以上者；合併有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；凡不符合納入標準，未按規定用藥，因各種原因而未能完成整個治療過程，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。
1.4、療效判斷標準（以鼻內窺鏡檢查為準，海口會議標準）
治癒：症狀消失，內窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；好轉：症狀明顯改善，內窺鏡檢查見竇腔粘膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：症狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
2、研究方法
2.1、病例來源
病例來源於耳鼻喉科住院病人，按以上納入、排除標準選擇合格的受試對象132例，男81例，女51例；年齡18―64歲。平均45.2歲，病程1―20年。慢性鼻竇炎鼻息肉按照1997年海口標準分型分期， 全部病例為慢性鼻竇炎Ⅱ型，其中1期27例， 2期89例， 3期16例。全部病例按照1997年海口標準診斷為常年性變應性鼻炎。全部病例依據《中醫耳鼻咽喉科學》中醫辨證標準進行辨證診為肺脾氣虛型。其中合併鼻中隔偏曲82例。
2.2、病例分組
將上述病例，術前隨機或徵求本人意見分為兩組，其中圍手術期配合中藥溫陽通絡湯治療64例（簡稱治療組）；採用西醫手術恢復期的綜合治療（抗生素，潑尼松、抗過敏藥及類固醇鼻噴劑，鼻內鏡下術腔的維護，術腔沖洗等）68例（簡稱對照組）。兩組患者術前均經變應原皮膚試驗、鼻內鏡檢查、鼻竇ＣＴ掃描。術後病理切片確診為慢性鼻竇炎、鼻息肉、變應性鼻炎。
2.3、治療方法
全部病例132例在局麻加神安鎮痛麻醉下進行FESS手術。對鼻中隔彎曲影響手術或應行矯正者，先行鼻中隔矯正65例。對中、下鼻甲有息肉樣變或過於肥大者， 根據具體病情分別行雙中鼻甲整復或部分切除術及雙下鼻甲全程外移或低溫等離子射頻下鼻甲部分消融術52例。術畢兩組均用膨脹海綿2-4條填塞止血。術後36-48小時後取出術腔膨脹海綿， 常規鼻內鏡下術腔的維護，術後72小時給予沖洗液沖洗術腔。全身給予抗生素4―6天，術後5―10天出院。
其中治療組：術前5―7天、術後3-6個月（2個月後隔日服用或隔週服用）採用中藥湯劑溫陽通竅湯內服，每日1劑，分早晚內服。其主要成分為： 黃芪20ｇ，茯苓30ｇ， 山藥20ｇ， 細辛3ｇ， 黑附片9ｇ，辛夷10ｇ， 石菖蒲9ｇ，蜂房4ｇ，升麻3ｇ。應用時隨證加減。
對照組：採用西醫圍手術期的綜合治療：除常規術後鼻內鏡下術腔的維護外，術前3-5天及術後前3天口服潑尼松15mg QD，3天后減為5mg， 6天后停用；術前術後採用抗生素鹽水術腔每日沖洗2次；術前5天及術後3-6個月口服開瑞坦10mg QD；局部用伯克納或雷諾考特噴鼻劑噴鼻，每日二次，早晚各一次，每側鼻孔兩撳，堅持用藥3-6個月。
2.4、觀測指標
記錄患者一般情況、專科檢查情況、影像學檢查，按標準術前進行分型分期、變應性鼻炎記分及中醫辨證，術前術後鼻內鏡下所見。療效判定：術後6個月按療效判定標準判定療效。
2.5、統計學處理
所有數據採用統計軟件SPSS11.0進行處理，計數資料採用卡方檢驗，比較兩組組間差異。
討論
多年來，隨著FESS手術的發展，慢性鼻竇炎治癒率也有了很大提高。但也有不少問題困擾著我們，如：慢性鼻竇炎Ⅱ型合併變應性鼻炎的術後複發率偏高。據許庚教授觀察：合併變應性鼻炎慢性鼻竇炎的病人術後恢復較差[3]。周兵教授也發現約有1/4慢性鼻竇炎Ⅱ型患者合併變應性鼻炎。約有1/4變應性鼻炎合併慢性鼻竇炎Ⅱ型的患者有FESS手術病史[4]。如何提高手術療效，減少復發就成了迫在眉睫課題。不少學者認為手術成功後加強綜合治療是提高治癒率的關鍵[5]。其中中藥干預是提高臨床療效，減少復發很好的思路[6]。下面就此問題總結我們的臨床體會如下。
慢性鼻竇炎的致病因素有三種：鼻腔結構異常、感染、變態反應，而合併變應性鼻炎、慢性鼻竇炎Ⅱ型是三種病因聯合所致。FESS手術矯正偏曲的鼻中隔，開放鼻竇，切除息肉及病變組織，其目的是使鼻腔―鼻竇恢復正常形態及功能，然而就慢性鼻竇炎、鼻息肉的粘膜炎性反應來講，據臨床報道即使經過3個月以上或更長時期的的圍手術期的綜合治療，通過臨床病理組織學實驗[7]鼻竇粘膜的炎性狀態依然存在，如調整藥量效果也並不顯著且長用藥仍療效平平，此類問題說明，慢性鼻及鼻竇炎的內鏡外科手術雖然為鼻腔及鼻竇粘膜局部炎症的消退創造了有利的條件，圍手術期的綜合治療在提高療效上也有著重要的作用，但從改變鼻腔及鼻竇局部炎性狀態的來看仍存在有一定的侷限性。
慢性鼻竇炎，變應性鼻炎的發生發展是基於全身、局部和環境多種因素及作用的結果，這一觀點已得到鼻科學界的共識。FESS手術及圍手術期的綜合治療作用在對鼻及鼻竇粘膜局部因素較為突出的患者優勢顯而易見，但針對在相關免疫系統缺陷所導致出現的問題，如變應性鼻炎及鼻息肉患者即使有針對性的採用了抗組織胺及糖皮質激素治療，由於長期用藥其明感性降低及副作用，在某種意義上講使療效受到制約，然而傳統中醫藥，基礎理論正是體現了中醫在病因學中的“個體差異”與發病的相關性及治療原則中的“整體觀念”的學術思想，在整體觀的醫學模式及靈活的辨證論治基礎上，建立個體化治療體系，充分體現出中醫藥學獨具的特色。
祖國醫學認為：人是一種具有高度生命活力的有機整體，具有很強的抗病能力及修復自愈能力，這種自愈的本能是戰勝疾病的基礎。而患者全身的狀態（免疫狀態、基礎病、甚至精神心理因素等等）是關乎患者痊癒及預後的不可或缺的重要一環。中醫藥治療正是通過對患者某種體質（素體）的調節來激發和提高患者自愈和抗病能力。 因此在圍手術期，對全身的狀態不佳（如合併變應性鼻炎）、對西藥（如激素）使用受限或使用後療效不滿意的的患者，運用中醫中藥來提高患者自愈和抗病能力是提高臨床療效，減少復發值得關注的思路。
慢性鼻竇炎、鼻息肉合併變應性鼻炎屬中醫“鼻淵”、“鼻鼽”的討論範疇。中醫認為該病證病位局部反應在鼻、全身臟腑在肺及脾和腎，病性多虛，多寒：病機當屬若肺氣虛弱，衛表不固，則腠理疏鬆，風寒外邪易乘虛而入，邪聚鼻竅，肺氣不宣，津液停聚，發為鼻病，病程日久，肺虛及脾為本寒及水溼停滯為標。虛寒治以溫補，故以溫陽通竅湯。方中黃芪、茯苓、山藥益氣補肺健脾， 黑附片、細辛、石菖蒲、辛夷、蜂房溫陽散寒，祛風行水，通利鼻竅，升麻引藥上行。諸藥合用，補肺健脾，散寒通竅。在圍手術期通過改善病人虛弱、運化失常的體質，激活和提高了病人的免疫系統（中醫稱之為“衛氣”），從而加快了患者的自愈能力，臨床也達到了減少復發的遠期目的。
祖國醫藥學認為人是一個有機的整體，其患病與否，病性之不同，病情之輕重，病程之長短及疾病之轉歸均取決於個體的差異。在這裡，用中醫理論辨證分析有關慢性鼻竇炎、鼻息肉合併變應性鼻炎此階段的病因病機，所以得出以虛、以寒為主要病理特性的認識，是運用了中醫辨證與現代醫學辨病相結合的思想，整體辨證與局部辨證相結合的方法，通過局部望診鼻腔粘膜蒼白水腫，清水樣鼻涕和全身畏寒惡風，四肢清冷等相應的舌及脈象，從中醫病因學角度分析，肺脾陽氣不足為本病的基礎，而鼻腔粘膜的病理變化及症狀為其肺脾陽氣不足的表現形式，因此根據中醫的辨證治療思想，在治療用藥方面，既重視緩解改善鼻腔局部的症狀，同時也要把握肺脾陽氣不足在治療環節上的重點，使肺氣充盈，脾陽振奮，寒邪得以驅散，津液得以運行，使病證得到有效治療。
正因為臨床上慢性鼻竇炎、鼻息肉合併變應性鼻炎往往病程較長，屬中醫“本虛標實”的病證特點，我們對照觀察兩組患者術後兩週鼻及竇腔粘膜的變化，治療組作用穩定，患者自覺畏寒、惡風、易疲勞等全身症狀改善，用藥四周，鼻腔炎性反應緩解，粘膜潤澤，分泌物易排除，在一定程度上克服了對照組局部用藥給患者帶來的局部乾燥結痂多等不適，同時體會中藥治療用藥應相對服用較長的一段時間，手術治療後及時用藥，在前1―2個月是治療關鍵，複查換藥對鼻及竇腔粘膜及分泌物進行局部辨證分析，2個月後可根據病情選擇間斷性用藥，（如隔日服等）往往對鞏固療效起到積極作用。
應用局部手術+全身調理（中藥）的中西醫結合方法比之僅用局部治療+使用激素和抗過敏藥物的療效定具有其自身優勢。而且就我們觀察手術時間、出血量、術後局部傷口癒合速度也有明顯變化。故中藥的運用應為FESS圍手術期綜合治療中很好的替代治療方法。
