自從１９８７年Mouret施行首例腹腔鏡膽囊切除術以來，經過２０年的發展，腹腔鏡技術現已廣泛用於胃腸外科、婦產科、泌尿外科等領域，並取得了很好的效果。1991年Reich首先報道腹腔鏡肝臟腫瘤切除術，隨著腹腔鏡肝臟手術經驗的不斷積累、操作技巧的不斷提高，以及新的腹腔鏡專用器械、設備的出現，腹腔鏡肝切除術（Laparoscopic Hepatectomy，LH）在原發性肝癌治療中的應用得到快速發展，並顯示良好的療效。無論是對於醫生的治療手段還是患者的治療選擇都提供了另一種全新的方法。雖然腹腔鏡肝癌切除術已有十年的北京中醫醫院腫瘤外科路夷平
時間，但是這項技術的應用推廣相當緩慢，主要是對其治療效果存在的分歧，特別對近期療效的優越性和對遠期療效的肯定性等方面的有不同見解。
1、甚麼樣的病例適合腹腔鏡肝癌切除術
可行性是外科技術最主要的評價指標，即至少與標準手術開腹手術相比一樣安全可行。可以確定的是，在一定的條件下，能夠像開腹手術一樣安全地進行腹腔鏡肝切除手術。由於肝臟的解剖及生理特點，使腹腔鏡下肝切除難度較開放手術大，主要體現在這樣幾個方面［1］：①肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運豐富，切除時易出血，術中難以有效控制；②術中視野侷限，暴露困難，操作難度增大；③腹腔鏡下難以應用開腹手術的切肝技術，如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等；④缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械及設備。因此，腹腔鏡肝切除的適應症相對要窄於開放肝臟切除手術，病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術的關鍵因素，
目前對於應用腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌的適應證有比較一致的看法：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表的肝臟佔位性病變，尤其是位於左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝臟病變，是最佳適應症；②腫瘤大小不宜超過7cm-10cm，腫瘤過大則難以操作，且肝切面過大容易造成難以控制的大出血；③無肝內轉移及其他遠隔器官轉移；④無門靜脈癌栓；⑤無上腹部手術史；⑥心、肺、腎等重要臟器功能正常；⑦肝功能的儲備狀況是病例選擇的一個重要因素，要求肝功能Child分級為A級或B級。
2、腹腔鏡肝癌切除術的特點
腹腔鏡肝癌切除術有著針對不同部位、不同範圍的病變採取不同的手術方式的特點：腹腔鏡肝癌切除術根據腫瘤所處的位置不同、手術的方式和範圍不同，可分為腹腔鏡肝局部切除術、次肝段切除術或肝段切除術、肝葉切除術、半肝切除術和擴大的半肝切除術。對於腫瘤位於左半肝實質中的腫瘤，可以在現有的手術器械條件及在不阻斷全肝血流的情況下，安全地進行腹腔鏡左肝外葉解剖性切除。對於腫瘤位於右肝表面或肝臟邊緣時，選用肝臟局部切除術［13］，不需解剖第一肝門和第二肝門的脈管結構，在遊離肝臟以後即可按上述離斷肝實質方法距腫瘤邊緣1cm以上斷肝。 術中腹腔鏡超聲（LUS）的應用為手術本身肝臟的正確評估以及手術的準確性和安全性提供了一定保障，LUS能準確定出腫瘤的位置及邊界，避免了腫瘤次全切除；同時LUS能明確腫瘤毗鄰肝內血管及膽道的行徑和關係，指導肝切除，減少了突發的鏡下難以控制的大出血的風險。
斷肝技術特點：成功有效的斷肝及止血是腹腔鏡肝切除術的關鍵。目前斷肝方法有縫扎法（Suturing）、水噴刀（Water jet－cutter）、超聲刀（Ultrosonic scalpel）、氬氣刀（Argon－beam coagulator）、微波刀（Microwave coagulator） 、腹腔鏡切割吻合器（ENDO-GIA）、腹腔鏡多功能手術解剖器（PMOD）、超聲外科吸引器（CUSA）等，上述方法和設備各有優缺點，目前均未能被廣泛認同。理想的腹腔鏡斷肝器械應具備切割、分離、止血、吸引等功能，且應具有切割速度快、止血效果好、組織損傷小等優點，近年來提出的Tissuelink射頻刀，集組織止血、解剖、管道永久閉合功能於一體，具有止血可靠、低溫刀頭等特點，可實現不阻斷肝門的無血肝切除術。總結各家治療單位的經驗表明，30度腹腔鏡、低流量氣腹灌注和專用的操作技術，包括腹腔鏡超聲、超聲刀是手術必要的。必要時，可使用肝門三管的阻斷技術
3、常見併發症及其預防措施
肝切面出血：肝臟血運豐富，加上腹腔鏡下難以應用如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等開腹切肝技術，術中難以有效控制出血。防止大出血的關鍵是切肝過程中注意大血管的走行，在切斷血管前應正確判斷血管是否完全夾閉，較粗的門靜脈用ENDO-GIA離斷更安全。手術期間將中心靜脈壓控制在5cmH2O以下，被證明是減少術中出血簡單而有效的方法。選擇性應用入肝血流阻斷法，可明顯減少術中出血，同時可避免術中出現不可控制大出血而中轉開腹。
CO2氣栓：極罕見，因為CO2可溶性極高。CO2氣栓一般發生在肝靜脈或門靜脈損傷時，高壓的CO2氣體隨靜脈大量進入心臟，此為腹腔鏡肝切除術時最大的致死原因。肝切除之前在肝臟外解剖出肝靜脈予以夾閉，可預防肝靜脈內氣栓的形成。若術中可疑靜脈損傷，為預防氣栓，應立即將病人置於頭低腳高位，並中止CO2輸送。術中將腹內壓控制到小於10mmHg或使用免氣腹腹腔鏡術可預防氣栓發生。
膽漏：常由於肝斷面小膽管未夾閉，術中因血凝塊阻塞未發現，術後出現膽漏。術中正確處理肝斷面、鈦夾夾閉膽管和術後肝斷面放置引流管，可預防和處理膽漏。
肝功能損害：主要發生在伴有肝硬化的病例，由於手術創傷打擊及術中大量出血，術後引起肝功能損害，表現為腹水、黃疸、轉氨酶升高、凝血酶原時間延長等。預防的關鍵在於嚴格掌握適應證，嚴重肝硬變、重度門脈高壓等，均應列為手術禁忌。
腫瘤腹腔及腹壁種植：主要原因是手術過程中或從腹腔內取出時肝癌瘤體破裂並溢出，造成腹腔或腹壁切口處種植轉移。預防的關鍵是防止瘤體破裂，切除過程中切線應距腫瘤邊緣1cm以上，切除的腫瘤置於塑料袋內，延長腹壁切口，避免擠壓瘤體。
4、腹腔鏡肝癌切除術的可行性和安全性
國內外多個肝臟外科中心應用回顧性調查方法評價腹腔鏡肝癌切除術的可行性和安全性，在手術時間、術中出血量、輸血率、術後併發症發生率、生存率和無瘤生存率等方面，腹腔鏡治療組和開放手術治療組之間沒有顯著性差異，而前者的住院時間明顯少於後者。腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術後腹水和肝功能衰竭少於開腹手術，可能有如下原因：①腹腔鏡沒有大的腹壁切口，不會切斷腹壁靜脈和圓韌帶，從而保證了有效的側支循環；②術中減少了對肝臟的翻動和觸摸，因而可以減輕由此對肝臟造成的損傷；③腹腔鏡可以減少對淋巴管的結紮和切斷，從而保證有效的淋巴迴流；④其他的原因還包括術後輸液減少和避免了腹內臟器的暴露。由於病人恢復快，術後可以更早對病人進行其他的治療，如化療或放療。肝癌術後往往因為復發需要再次切除或肝移植，腹腔鏡對腹腔干擾少，術後腹腔內粘連程度較輕，這有益於再次手術的術中操作。90％肝癌患者伴有慢性肝病，行傳統開腹肝癌切除術存在較高死亡率及複發率。Cherqui等自1998年至2003年對27例伴有慢性肝病的肝癌患者行腹腔鏡肝癌切除術，術後進行平均2年（1.1～4.7年）隨訪，結果總體3年生存率及無瘤3年生存率為93％、64％，該組資料說明對於伴發慢性肝病、腫瘤位於肝臟邊緣、腫瘤直徑≤5cm的肝癌患者進行腹腔鏡肝癌切除術不僅安全可行，還將可能取代傳統開腹手術。
5、腹腔鏡肝切除術治療肝癌患者受益知多少及發展前景
手術切除對肝癌預後的改善仍起最主要的作用。微創外科技術的廣泛應用和進展對傳統肝切除產生了巨大的衝擊， 使肝切除術在提高安全性和降低創傷性等方面均面臨挑戰。由於肝癌患者常面臨伴隨的肝硬化問題。較小的病灶局部切除顯示了微創的特點，大範圍的肝切除應謹慎。因為在肝硬化較重的情況下，肝組織較硬解剖分離 困難，超聲刀的止血作用差，出血和滲血較多。在目前腹腔鏡下還有很多不能處理的問題，如門靜脈主幹有癌栓或膽管癌栓時，可經開腹手術門靜脈或膽管切開取栓，而腹腔鏡還做不到這一點，在這種情況下無論腫瘤大小，均不適於選擇腹腔鏡手術。有研究表明，ＬＨ的出血量、輸血率、併發症發生率、死亡率與開腹肝切除（open hepatectomy,OH）相當；在排氣及進食時間、鎮痛藥使用、住院時間、重返工作時間、滿意度等指標方面明顯優於ＯＨ，而手術時間略長，手術費用明顯高於開放手術 但是其遠期療效有待與傳統開腹手術進行大宗病例的隨機對照研究進一步驗證。
目前遠期觀察表明，腹腔鏡肝癌切除術後，病人的一般狀況恢復很快，特別是精神和體力方面的恢復滿意，有的術後一月已返回工作崗位。 而對腹腔鏡肝癌切除的遠期療效來講，更注重無瘤生存結果。對於肝臟良性病變的手術，只需要完成手術切除病灶這一關，一般靠邊緣切除即可，而對於肝臟惡性病 變者尚需遵循腫瘤治療原則，切除範圍應當與開腹手術範圍相同。關於腫瘤種植轉移，經常考慮的問題是腹腔鏡下能否理想地切除肝癌和手術後出現腹內種植 或切口種植的機會是否增大。關於腹腔鏡肝癌切除後是否比開腹手術出現腹內種植或切口種植的機會增大，初步結果表明腹腔鏡肝癌切除與開腹手術則沒有明顯的差別，療效是令人滿意的。由於小肝癌、腫瘤外科生物學等概念的提出， 以及微創技術的運用， 肝癌的外科治療逐漸演變為局部切除， 即以肝段為基礎的單段、多段切除， 抑或非規則切除， 其遠期療效並不亞於“規則性”肝葉切除，且手術的切除率增加， 死亡率和併發症下降。這是微創外科觀念在肝切除術中的早期體現。回顧分析近年報道的腹腔鏡肝切除術， 由於肝切除技術的提高， 目前腹腔鏡肝切除手術死亡率已保持在1％～ 5％ 的較低水平。
總結起來腹腔鏡肝切除術具有這樣的優勢：①腹壁切口小，損傷小。②術後疼痛程度輕，有利於早期活動；腸道功能影響小，早期即可進食，更早地恢復健康，縮短住院時間。③肝癌術後常需要序貫治療，包括PEI、TACE或再次手術等，而傳統開腹手術引起的腹腔內粘連，會影響下一步治療。腹腔鏡手術形成粘連少，可為術後治療提供更好的條件。④腹腔鏡術後免疫功能影響小，尤其是對具備抗腫瘤效應的細胞免疫，可較早進行輔助治療。⑤對合並肝硬化門靜脈高壓的病人，術後腹水、肝功能衰竭發生率明顯降低。
腹腔鏡肝切除術治療肝癌體現了微創外科觀念，即“既消滅腫瘤，又最大限度地保存機體”。腹腔鏡肝癌切除術可以避免傳統開腹肝切除術的一些不利因素，若根據腫瘤部位、大小及術前肝功能等判斷適應症，對病人的創傷可達最低限度。但並不是所有病例都適合腹腔鏡肝癌切除術，在目前現有條件下下述情況不宜作腹腔鏡肝切除術：①位於I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，且與肝臟主要大血管相鄰，勉強手術容易導致難以控制的大出血；②病灶大於10cm或位於肝實質深部或同時需要切除3個以上肝段者；③肝癌病灶超過3個，或病灶雖不大，但無法保證切緣無癌浸潤的要求者；④病變已侵犯下腔靜脈和肝靜脈根部，鏡下顯露困難，不易控制出血；⑤合併肝內轉移及其他遠隔器官轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；⑥肝功能分級Child C級，或其他重要臟器功能不全；⑦有上腹部手術史且腹內粘連嚴重、嚴重肝硬化、門靜脈高壓為相對禁忌症。
隨著腹腔鏡技術及專用器械的不斷髮展，腹腔鏡肝癌切除術將越來越成為肝癌治療的新途徑，可以預見，選擇腹腔鏡肝癌切除手術的醫院和手術例數將會不斷增多。
