椎動脈型頸椎病的診斷要點

　　椎動脈型頸椎病（cervical spondylotic vertebralartery， CSV）
　　椎動脈型頸椎病是近年爭議最多的類型，診斷沒有統一的標準，儘管CSA的病因、病理複雜多樣，最終導致椎-基底動脈供血不足而產生一系列症狀。它主要是指頸椎鉤椎關節退行性改變引發的骨質增生、側方椎間盤突出等繼發病理改變刺激、壓迫椎動脈，造成腦供血不足者。 北京地壇醫院骨科張強
　　關於椎動脈型頸椎病的分型報道很少，目前也無統一的分型，楊克勤教授等將其分為三型：① 椎動脈型頸椎病；② 椎動脈－神經根型；③ 椎動脈－交感型。
　　1、 症狀和體徵
　　椎動脈型頸椎病的臨床症狀來源廣泛，表現複雜，可見於內耳、腦幹、小腦、間腦、大腦枕葉、顳葉及脊髓等部。可有枕部疼痛及發作性眩暈、噁心、耳鳴及耳聾等，可同時發生猝倒，上述症狀每於頭部過伸或旋轉時出現，其眩暈特點是常於頸椎位於每一位置時發生，猝倒數秒後恢復、無意識障礙、無後遺症。頭部到中立位時症狀立即消失或明顯好轉，椎動脈血栓形成後可出現延髓外側綜合徵，表現為共濟失調、吞嚥因難、病側面部感覺異常、軟顎癱瘓及霍納氏綜合徵以及對側肢體痛、溫覺紊亂等。還可出現視覺不清，有的病例有後顱窩神經症狀，出現聲音嘶啞、訥吃、吞嚥因難，有的可有動眼神經症狀，出現複視。同時還可以有記憶力減退、健忘、寐差且多夢、易驚等伴隨症狀。
　　椎動脈轉頸試驗是診斷本病的重要手段之一，實踐證明其簡便易行，陽性率高。Burke認為頭頸轉向對側會加重椎動脈於C1~2間的狹窄或梗阻而引起症狀。若頸部活動可誘發或加重一般症狀，或伴有頸肩、枕部病與神經根症狀，或有腦幹受損的其他表現，查體有典型的椎動脈扭曲試驗陽性，即為初步診斷。也有學者認為頸後部觸診上頸椎或其它頸椎有移位，相應的關節囊部腫脹，壓痛亦可為診斷標準之一。
　　2、 輔助檢查
　　2.1  X線平片檢查  正位片可見鉤椎關節退變改變如鉤突骨贅，關節間隙模糊變窄。側位片可有頸椎生理曲度的改變，如弧度變直、反曲、雙曲等，椎間孔變窄及裂隙徵，即增生肥大的鉤突投影於上位椎體，橫突孔及結節間溝處骨質增生、硬化，小關節間隙變窄等。還有學者觀察認為由於頸椎退變，失穩引起的位移引發本病，其中頸3，4、頸4，5的X線位移改變最具診斷意義。
　　2.2  CT表現  CT掃描可見鉤椎關節骨質增生物向前外方發展，並突向骨性橫突孔內，雙側橫突孔退行性狹窄並變形。CT椎動脈血管造影（CTA）首先應用於顱內椎，由於常規CT掃描速度慢，血管增強掃描又離不開含碘造影劑，故CTA的發展受到限制，且遲於增強核磁血管造影（MRA）的發展。
　　2.3  經顱彩色多普勒超聲（Trancranial Color Dopple，TCD）  TCD技術是利用超聲頻譜多普勒來檢測顱底主要動脈血流動力學及各血流參數的檢查方法，具有無創、儀器體積小、檢查成本低、可重複和動態觀察等優點。TCD可直接獲得椎基底動脈（VBA）血流動力學指標，較準確判斷VBA供血狀況，有取代椎動脈（VA）造影之勢，並可作為頸椎病簡單分型的依據，又可同時排除VA本身的疾病，以利頸椎病的鑑別診斷。許多學者認為，CSA患者發作期收縮期峰值流速、平均流速和舒張末期流速顯著減慢。有作者還發現，CSA組轉頭狀態下TCD顯示有VBA供血不足改變，提示對CSA患者需用不同頭位進行檢測，轉頸試驗對VBA缺血的診斷和顯微外科治療的定性具有重要意義。
　　2.4  椎動脈造影  包括普通血管造影和數字減影血管造影（Digital Subiraction Angiography，DSA）不僅是本病的一項可靠檢查。而且能為制定手術方案提供可靠依據。尤其是後者精確率高，更清晰。經推廣，現已成為常規檢查。近年結合計算機自動分析技術而發展起來的DSA技術大大提高了檢測的精度，同時也更加有利於介入療法的開展，與傳統血管造影相比本法具有對比度佳、立即顯影、安全方便、併發症少等優點。隨著DSA與介入放射學技術的興起，本法已成為CSA臨床診斷和治療的一個重要組成部分。DSA準確率高、清晰度高，能夠準確發現椎動脈狹窄和扭曲的部位及範圍，明確與周圍組織的關係，確定椎動脈狹窄和扭曲的原因，為制訂手術方案提供可靠的依據。若同時與轉頸試驗結果對照可提高確診率。轉頸試驗是診斷CSA的重要手段之一，轉頸活動可引起椎動脈狹窄或加重此病變，一般轉向患側陽性率高，在陽性病例中主要由鉤椎關節增生所致，頸椎不穩或血管自身因素等與轉頸方向無關。
　　2.5  磁共振（MR）  其優點可直接顯示出椎動脈受累情況：椎動脈受壓、移位、迂曲、梗阻、畸形或粥樣硬化，不用造影劑，是非侵入無創性檢查，並免受離子輻射，安全可靠，操作簡單，可以在任意方位行錄像動態觀察椎動脈情況，避免重疊和偽影干擾，成像清晰，時間短。其缺點為：價格昂貴、不易定位、檢查時間較長、技術要求較高，有些細微病變可能漏診，基層單位無條件使用。MRI軸位能顯示椎動脈管徑變細、雙側不對稱，判斷壓迫源於橫突孔或鉤突。冠狀位可顯示出椎動脈受累是骨性的還是腫瘤等的壓迫，直接顯示出椎動脈本身的受壓情況，容易為受累段行術前定位。椎動脈磁共振血管成像（MRA）九十年代初臨床開始應用。MRA檢查椎動脈損傷及病變情況，與DSA和CTA不同，無需注射含碘對比劑，無過敏和放射性損害，可同時行顱腦和頸椎MRI檢查以獲取更多信息，一次採集完成後，可從任意角度重建血管影像，故可能取代椎動脈造影而成為檢測椎動脈供血不足的最佳檢測手段。MRA可清晰顯示椎動脈全程，能顯示CSA患者椎動脈受壓、狹窄、扭曲和走行異常等改變，對於因軟組織增生、退變引起的CSA診斷價值較高。文獻報道其診斷椎-基底動脈（VBA）的靈敏度為97％，特異度為98.9％。但有作者認為MRA畢竟是一種重建血管影像，有些難以避免的因素，如成像參數的選定、移動偽像、最大密度（MIP）重建方式本身的侷限性、血管走行方向的影響等，可能影響圖像的質量乃至分析結果，但在嚴重的阻塞性病例，MRA與彩色多普勒超聲聯合應用，可代替椎動脈造影。MRA對頸椎不穩的椎動脈迂曲變形等表現的診斷陽性率高於DSA，易診斷瀰漫性、長節段狹窄和閉塞，對局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變診斷率低。
　　2.6  彩色多普勒血流顯像（CDFI）  CDFI是一種無創的診斷技術，其不僅能像TCD一樣顯示血流頻譜，還能在二維上動態顯示椎動脈血管形態、走行和管腔內部情況，並測量椎動脈內徑，彩色多普勒可顯示椎動脈彩色血流充盈情況和血流束寬度，並根據彩色多普勒的引導，對椎動脈各顯示段脈衝定點取樣，採集多普勒頻譜，測量血管搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮期峰值流速（PSV）、平均流速（Vm）和舒張末期流速（EDV）。CSA在超聲上的陽性表現：①二維圖像：椎動脈狹窄，內徑<3  mm，椎動脈走行彎曲，以椎骨段明顯；②頻譜多普勒：椎動脈PI、RI增高（頸段PI>1.50、RI>0.74，椎骨段PI>1.30、RI>0.72），椎動脈供血明顯不足時，椎動脈流速降低，主要表現在椎骨段，PSV<35 cm/s、Vm<20 cm/s和EDV<10 cm/s，椎動脈頻譜形態異常；③彩色多普勒：椎動脈彩色血流束變細、流速降低和走行彎曲。單側椎動脈狹窄患者狹窄逐漸加重時，對側（健側）椎動脈內徑可逐漸增寬，流速增加，PI和RI降低，以增加進顱血供。所以，彩色多普勒不僅可檢測單側椎動脈痙攣或狹窄程度，還可明確對側椎動脈是否代償及其代償程度，確定椎動脈受累側及其發病的不同病因和表現形式。CDFI還能顯示CSA患者是否存在椎動脈走行變異，觀察椎動脈是否伴有各種類型之粥樣硬化斑塊形成。但是超聲多普勒對CSA有一定的檢出率，特別是椎動脈痙攣已緩解者就可能無陽性表現。
　　3 、 椎動脈型頸椎病的診斷要點：
　　① 曾有猝倒發作，伴有頸性眩暈；
　　② 旋頸試驗陽性；
　　③ X線片顯示節段不穩或鉤椎關節骨質增生；
　　④ 多伴有交感神經症狀；
　　⑤ 除外眼源性、耳源性眩暈及椎動脈Ⅰ段和椎動脈Ⅲ段受壓所引起的椎基底動脈供血不足。