布氏桿菌性脊柱炎的臨床治療

　　布魯氏菌病是一種人畜共患性傳染病，是由布魯氏菌感染引起的系統性、感染性及變態反應性疾病。布氏菌性脊柱炎(brucellosis spondylitis, BS)在布魯氏菌病的發生率為2％-65％，是其感染椎間盤及椎體組織引起的化膿性炎症。發病節段以腰椎多見，其次為胸腰段，頸椎少見，病理表現主要為椎間盤的炎性改變。其發生具有明顯的地域特點，臨床症狀可表現為腰背部疼痛和發熱。
　　1、藥物治療
　　1）藥物治療適應證和原則
　　布氏菌性脊柱炎藥物治療的適應證主要包括：①早期初治病例；②急性期不伴有神經功能受損；③脊柱局部症狀較輕，而以間斷性低熱、盜汗、乏力、食慾不振等全身症狀表現為主；④脊柱穩定性較好，破壞灶小於25px；⑤未出現椎管內膿腫、椎間盤破壞和椎旁軟組織腫脹。藥物治療遵循“長期、足量、聯合、多途徑給藥”的原則，並依據藥物敏感試驗結果選擇合適的抗菌素，且藥物治療貫穿整個治療過程。
　　2）藥物治療方案
　　根據世界衛生組織（WHO）第六次聯合公報所制定的原則，採用四環素+鏈黴素或依據這一方案的同類藥物替換治療。WHO推薦的治療方案為：多西環素200 mg/d+利福平600-900mg /d，療程6 w；多西環素200mg/d（四環素2g/d）+鏈黴素1g/d，療程多西環素（四環素）6w，鏈黴素2-3w。國內外學者通過研究發現此治療方案的有效率僅為60％，且其複發率為14.4％-60％。根據我國衛生部2012年印發的《布魯氏菌病診療指南（試行）》，我院對布魯氏菌病合併脊柱炎患者採用的治療方案為：多西環素200mg /d+利福平600mg/d+喹諾酮類及三代頭孢菌素類藥物，療程2w。
　　2、手術治療
　　1）手術適應證
　　布氏菌性脊柱炎的手術治療是在非手術藥物治療的基礎上進行的，其目的是有效清除病灶、解除脊髓或神經根壓迫、維持並重建脊柱穩定性、緩解疼痛等。手術治療被認為是治療布氏菌性脊柱炎的最後選擇。目前有關布氏菌性脊柱炎的手術適應證，國內外文獻報道不一，一般認為其適應證主要包括：①經非手術治療無法緩解腰背疼痛症狀，或椎間盤破壞、椎間隙感染導致的頑固性腰痛；②椎管內硬膜外膿腫或炎性肉芽組織或壞死脫出的椎間盤組織壓迫脊髓或神經根、馬尾；③椎旁膿腫明顯難以吸收的；④椎體骨破壞灶大於25px或關節突破壞影響脊柱穩定性；⑤合併病理性骨折。
　　2）手術方式
　　布氏菌性脊柱炎的手術入路有經前方入路、後方入路、前後聯合入路以及前外側入路，手術方法包括有病灶清除植骨融合及病灶清除椎間植骨融合內固定術。
　　3、微創手術治療
　　近年來，微創手術治療布氏菌性脊柱炎作為一種有效的治療方法在臨床上得到不斷應用。微創手術主要包括經皮椎間盤切吸置管沖洗引流術和膿腫抽吸置管沖洗引流術。主要適用於：單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫，且在經過藥物治療後全身症狀獲得好轉，但局部症狀無明顯緩解者。
　　4、療效評價標準
　　臨床療效評價以“優”、“良”、“差”表示。①優：體溫恢復正常、腰痛完全緩解、日常活動完全恢復，RBP陰性，X 線表現為脊柱穩定，CT 表現膿腫消失或鈣化，病灶邊緣輪廓清晰，骨破壞灶已修復；②良：體溫恢復正常，腰痛緩解≥50％、日常活動能力恢復>50％，RBP 陰性，X 線表現為脊柱穩定或不穩定，CT 表現膿腫縮小，病灶邊緣輪廓較清晰，破壞骨質有修復現象；③差：體溫有波動，腰痛緩解<50％、日常活動能力恢復<50％，RBP 陰性或陽性，X線表現脊柱穩定或不穩定，CT 表現與術前比較無明顯變化或改善，或者復發。