輸尿管結石的治療
治療選擇
目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療(見表Ⅶ-9)。絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創治療失敗的患者往往需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創的，可作為開放手術的替代方法，這兩種方法也可用於ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位於狹窄段輸尿管的近端。
關於ESWL和輸尿管鏡碎石兩者誰更微創的爭論一直存在，針對每一種方法都有反對的意見。儘管相對於輸尿管鏡而言，ESWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創、無需麻醉等優點，即使加上各種輔助治療措施，ESWL仍然屬於微創的治療方法。
另一方面，在大多數的文獻中，輸尿管鏡被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的治療方法。有多篇文獻報告了輸尿管鏡和ESWL之間的對照研究，但是大部分的焦點都集中在遠端輸尿管結石上。儘管這些文獻都已證實上述一些結論，但少數人仍然認為基於微創性考慮，輸尿管結石的治療還是應首選ESWL。
總而言之，判定這兩種方法孰優孰劣是很困難的。對於泌尿外科醫生而言，對於一位患者具體選擇何種診療方法最合適，取決於他的經驗、所擁有的設備及治療環境。
值得注意的是，只有純尿酸結石才能通過口服溶石藥物溶石，而那些含有尿酸銨或尿酸鈉的結石則不行。對於X線下顯示低密度影的結石，可以利用輸尿管導管或雙J管協助定位試行ESWL。尿酸結石在行逆行輸尿管插管進行診斷及引流治療時，如導管成功到達結石上方，可在嚴密觀察下行鹼性藥物局部灌注溶石，較口服溶石藥溶石速度更快。
體外衝擊波碎石術(ESWL) 大
多數輸尿管結石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，併發症和副作用的發生率較低。由於輸尿管結石在尿路管腔內往往處於相對嵌頓的狀態，其周圍缺少一個有利於結石粉碎的液體環境，與同等大小的腎結石相比，粉碎的難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結石通常需要較高的衝擊波能量和更多的衝擊次數。對於複雜的結石(結石過大或包裹很緊)，需聯合應用ESWL和其他微創治療方式(如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術)。
ESWL療效與結石的大小、結石被組織包裹程度及結石成分有關，大而緻密的結石再次治療率比較高。對直徑≤1cm上段輸尿管結石首選ESWL，>1cm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡(URS)和PNL取石；對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。
大多數輸尿管結石原位碎石治療即可獲得滿意的療效，而有些輸尿管結石則需放置輸尿管支架管，通過結石或者留置於結石的下方而行原位碎石，對治療有一定的幫助；也可以將輸尿管結石逆行推入腎盂後再行碎石治療。
輸尿管鏡取石術
20世紀80年代輸尿管鏡應用於臨床以來，輸尿管結石的治療發生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡的應用，與新型碎石設備如超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石的廣泛結合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應用，極大地提高了輸尿管結石微創治療的成功率。
輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應根據結石的部位、大小、成分(密度)、合併感染情況、可供使用的儀器設備、泌尿外科醫生的技術水平和臨床經驗以及病人本身的條件和意願等綜合考慮。
(1)適應證
1)輸尿管下段結石。
2)輸尿管中段結石。
3)ESWL失敗後的輸尿管上段結石。
4)：ESWL後的“石街”。
5)結石併發可疑的尿路上皮腫瘤。
6)X線陰性的輸尿管結石。
7)停留時問長的嵌頓性結石而ESWL困難。
(2)禁忌證：(參見經皮腎鏡取石術部分)。
(3)術前準備：(參見經皮腎鏡取石術部分)。
(4)操作方法
1）目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類。硬性和半硬性輸尿管鏡適用於輸尿管中、下段結石的碎石取石，而輸尿管軟鏡則多適用於輸尿管中、上段結石特別是上段或者腎結石(見經皮腎鏡取石術部分)的碎石及取石。
2）患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然後在安全導絲(guide wire)的引導下，導入輸尿管鏡。輸尿管口是否需要擴張，取決於輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。輸尿管硬鏡或半硬性輸尿管鏡均可以在熒光屏監視下逆行插入上尿路。輸尿管軟鏡需要藉助一個10～13F的輸尿管鏡鏡鞘或通過接頭導人一根安全導絲，在其引導下插入輸尿管(見經皮腎鏡取石術部分)。在進境過程中，利用注射器或者液體灌注泵調節灌洗液體的壓力和流量，保持手術視野清晰。
3）對於輸尿管中、上段結石或者PUJ處結石或較大的結石碎片，為防止或減少結石滑落回腎盂或者腎盞，可採取以下方法：①應儘量減小灌洗液體的壓力；②調整體位如頭高腳底位；③減少碎石的能量和頻率；④採用套石籃固定結石後，再行碎石；⑤碎石從結石一側邊緣開始，儘量將結石擊碎成碎末，結石輸尿管粘連的一面留至最後碎石。
4）經輸尿管鏡窺見結石後，利用碎石設備(激光、氣壓彈道、超聲、液電等)將結石粉碎成3mm以下的碎片。而對於那些小結石以及直徑≤5mm的碎片也可用套石籃或取石鉗取出。
5）術後放置雙J管：輸尿管鏡下碎石術後是否放置雙J管，目前尚存在爭議。遇有下列情況，建議放置雙J管：①較大的嵌頓性結石(>1cm)；②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄，有(無)同時行輸尿管狹窄內切開術；⑥較大結石碎石後碎塊負荷明顯，需待術後排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術後需行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管1～2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4～6周。
6）併發症及其處理：併發症的發生率與所用的設備、術者的技術水平和病人本身的條件等有明顯關係。目前文獻報告併發症的發生率為5％～9％，較為嚴重的併發症發生率0、6％～1％。
a.近期併發症及其處理：①感染：應用敏感抗生素積極抗感染治療；②黏膜下損傷：放置雙J支架管引流1～2周；③假道：放置雙J支架管引流4～6周；④穿孔：為主要的急性併發症之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流2～4周，如穿孔嚴重，應進行手術修補(輸尿管端端吻合術等)；⑤輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性併發症之一，應積極手術重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術或迴腸代輸尿管術等)。
b.遠期併發症及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠期併發症之一，其發生率約為0、6％～1％，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管黏膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險因素。遠期併發症及其處理如下：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術；②輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術或輸尿管膀胱再植術；③輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術。
經皮腎鏡取石術 。
輸尿管結石的開放手術和腹腔鏡治療 開放性手術僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。此外，開放手術還可應用於輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。後腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術的另一種選擇。
溶石治療。
兩側結石進行分期手術治療，隨著體外碎石、腔內碎石設備的更新與泌尿外科微創技術的進步，對於部分一般狀況較好、結石清除相對容易的上尿路結石患者，可以同期微創手術治療雙側上尿路結石。
雙側上尿路結石的治療原則為：①雙側輸尿管結石，如果總腎功能正常或處於腎功能不全代償期，血肌酐值。
