2015年歐洲上尿路尿路上皮癌診斷治療指南摘要上海仁濟醫院泌尿科黃吉煒
簡介：基於系統性的文獻檢索，EAU上尿路尿路上皮癌指南工作組編寫了2015年新版指南；指南根據Medline系統性檢索相關文獻，討論了病因、預後因素等，給出了診斷、根治及保守性治療等目前最新且標準化的流程。
一． TMN分期
TMN分期仍然是UTUC治療方案選擇、預測預後等的重要考量因素。
目前指南仍推薦使用國際抗癌聯盟2009年TMN分期
原發腫瘤(T)
Tx
原發腫瘤不能確定
T0
無原發腫瘤證據
Ta
非浸潤性乳頭狀癌
Tis
原位癌
T1
腫瘤浸潤到上皮下結締組織
T2
腫瘤侵犯肌層
＊T3
（腎盂）腫瘤浸潤超過肌層，浸潤腎盂周圍脂肪或腎實質；
（輸尿管）腫瘤浸潤超過肌層，浸潤輸尿管旁脂肪組織
T4
腫瘤浸潤鄰近器官或穿透腎臟浸潤腎周脂肪
區域淋巴結(N)
Nx
局部淋巴結無法確定
N0
無局部淋巴結轉移
N1
單個淋巴結轉移，最大直徑≤50px
N2
單個淋巴結轉移，最大直徑2-125px，或多個淋巴結轉移，但最大直徑≤125px
N3
淋巴結轉移，最大直徑>125px
遠處轉移(M)
Mx
不能確定遠處轉移
M0
無遠處轉移
M1
有遠處轉移
＊ 有研究提出將T3（腎盂）再細分為pT3a（鏡下腎實質侵犯）與pT3b（大體見腎實質或腎周脂肪侵犯），pT3b患者的腫瘤侵襲性更高，更易復發。
二． 診斷
指南推薦診斷方法
推薦等級
尿細胞學檢查
A
膀胱鏡：排除伴發膀胱癌
A
螺旋CT尿路成像
A
診斷性輸尿管鏡檢與活檢 C
逆行腎盂造影 C
＊ FISH（熒光原位雜交技術）在UTUC的診斷中作用有限。
三． 預後影響因素
1） 術前影響因素：
年齡、性別、種族、吸菸、腫瘤位置（輸尿管與多發性腫瘤預後較腎盂腫瘤差）、手術準備時間（手術時機的延遲可能會增加疾病進展的幾率）、其他（ASA分級、ECOG評分、肥胖等）
2） 術後影響因素：
TMN分期；
淋巴結累及與脈管淋巴侵犯；
手術切緣；
組織病理：廣泛腫瘤壞死（>10%）；腫瘤形態（無蒂腫瘤預後最差）；器官侷限性UTUC合併原位癌或膀胱原位癌病史者復發及死亡率較高。
3） 分子標記物
研究發現一些細胞粘附分子（E鈣黏蛋白和CD24）、分化因子等可以作為預後的獨立預測因素；但目前沒有一種分子標誌物的有效性能被廣泛證實，來支持其作為臨床決策參考的標準。
四、 治療
1.侷限性疾病
1）腎輸尿管根治性切除仍是高危UTUC治療的金標準；在解剖學上對根治性手術時的淋巴結清掃（LND）區域尚未有準確的定義；相對於數量，淋巴結清掃的區域對於患者預後的影響可能更大，目前推薦對於T2及以上分期患者進行區域淋巴結清掃，對於TaT1期的UTUC患者不推薦常規行LND；然而可以根據淋巴迴流路徑可以實施相應的清掃：盆腔端：清掃輸尿管內側淋巴結；高位輸尿管腫瘤／腎盂腫瘤清掃腹膜後淋巴結（右側：腔靜脈旁，左側：腹主動脈旁）
2）保守治療：
2.1 保腎手術：對於低危患者採用保守治療可以保留腎功能並避免開放根治性手術帶來的併發症。部分患者（腎功能不全、孤立腎）也推薦採用保守性治療，對於低分期、低分級的病例也可選擇性開展（對側腎功能正常）。
2.2 輸尿管鏡 ：對高選擇性的部分患者可考慮內鏡下激光消融，但應告知病人術後嚴密隨訪並仍需建議根治性切除。
2.3 經皮治療：對位於腎盂內的低危患者可考慮經皮途徑處理，主要適用於無法通過輸尿管鏡治療的腎臟下盞低位腫瘤。
2.4 輸尿管部分切除：適合中下端低級別輸尿管腫瘤或是需要保護腎功能的高危腫瘤。
2.5局部輔助治療：在UTUC的保守治療或是原位癌術後，可通過特殊的腎造瘻管灌注卡介苗或絲裂黴素C進行局部輔助治療
進展期腫瘤的治療：
對於進展期腫瘤，行根治手術的臨床意義目前仍然值得探討。全身性化療、放療可在臨床中應用。
五． 隨訪方案
術後嚴格隨訪包括：檢查是否存在膀胱癌、局部復發或遠處轉移。
隨訪日程推薦：
根治性腎輸尿管全長切除術後，至少隨訪5年
非浸潤性腫瘤
膀胱鏡/尿細胞學檢查：術後3個月時檢查，此後每年一次
CT尿路成像：每年一次
浸潤性腫瘤
膀胱鏡/尿細胞學檢查：術後3個月時檢查，此後每年一次
CT尿路成像：6個月一次，維持2年，此後每年一次
保守治療術後，至少隨訪5年
尿細胞學檢查和螺旋CT尿路成像：術後3個月、6個月時檢查，此後每年一次
膀胱鏡、輸尿管鏡、病灶處細胞學：術後3個月、6個月時檢查，此後6個月一次持續2年，此後每年一次
