腎細胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源於腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，佔腎臟惡性腫瘤的80％~90％。包括起源於泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源於腎間質以及腎盂上皮系統的各種腫瘤。
一、流行病學及病因學
腎癌約佔成人惡性腫瘤的2％~3％，各國或各地區的發病率不同，發達國家發病率高於發展中國家[1]。我國各地區腎癌的發病率及死亡率差異也較大，據全國腫瘤防治研究辦公室和衛生部衛生統計信息中心統計我國試點市、縣1988~2002年腫瘤發病及死亡資料顯示：①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3個時間段腎及泌尿系其它惡性腫瘤(腎盂、輸尿管、尿道)惡性腫瘤的發病率分別為4.26/10萬、5.40/10萬、6.63/10萬，腎及泌尿系其它惡性腫瘤發病率呈現逐年上升趨勢；②男女患者比例約為2∶1；③城市地區高於農村地區，兩者最高相差43倍。發病年齡可見於各年齡段，高發年齡50~70歲。
腎癌的病因未明。其發病與遺傳、吸菸、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關（證據水平Ⅱa），遺傳性腎癌或家族性腎癌佔腎癌總數的2~4％。不吸菸以及避免肥胖是預防發生腎癌的重要方法（推薦分級B）。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發性腎癌。
二、病理
㈠ 大體
絕大多數腎癌發生於一側腎臟，常為單個腫瘤，10％~20％為多發病灶，多發病灶病例常見於遺傳性腎癌以及腎乳頭狀腺癌的患者。腫瘤多位於腎臟上、下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側發病者（先後或同時）僅佔散發性腎癌的2％~4％[10]。國內統計1975例腎癌患者臨床資料結果顯示：初診腎癌患者腫瘤最大徑0.5cm~30cm，平均值為5.4cm[11]。
㈡ 分類
過去的20多年中，WHO共推出3版腎臟腫瘤分類標準，以往應用最廣泛的是1981年WHO分類標準(第1版)，此分類標準中將腎細胞癌分為透明細胞癌、顆粒細胞癌、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌、未分化癌5種病理類型。1997年WHO根據腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎實質上皮性腫瘤分類標準[12](第2版)，此分類將腎癌分為透明細胞癌（60％~85％）、腎乳頭狀腺癌或稱為嗜色細胞癌（7％~14％）、嫌色細胞癌（4％~10％）、集合管癌（1％~2％）和未分類腎細胞癌（證據水平Ⅱa）。取消了傳統分類中顆粒細胞癌和肉瘤樣癌2種分型。根據形態學的改變腎乳頭狀腺癌分為Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。國內統計1699例患者臨床資料結果顯示：透明細胞癌佔89.6％、乳頭狀腎細胞癌佔5.8％、嫌色細胞癌佔3.4％、集合管癌佔0.2％、未分類腎細胞癌佔1％[11]。
2004年WHO對1997年的腎細胞癌病理組織學分類進行了修改(第3版)，保留了原有腎透明細胞癌、腎乳頭狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細胞癌及未分類腎細胞癌4個分型，將集合管癌進一步分為Bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌、神經母細胞瘤伴發的癌、黏液性管狀及梭形細胞癌分型。並將傳統分類中的顆粒細胞癌歸為低分化（高分級）的透明細胞癌，對各亞型中的肉瘤樣癌成分在腫瘤組織中所佔比例進行描述。推薦採用2004年WHO腎細胞癌病理分類標準[15]（推薦分級B）。
㈢ 組織學分級
以往最常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合併成一級為高分化、FuhrmanⅢ級為中分化、FuhrmanⅣ級為低分化或未分化。推薦採用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準（推薦分級B）。
㈣ 分期
2009年AJCC對腎癌TNM分期進行了修訂，與2002年版腎癌TNM分期相比有4點變化：①T2期進一步分為 T2a (7 cm＜腫瘤最大徑＜10 cm) 與 T2b (腫瘤最大徑≥10 cm)。②腎上腺受侵由（T3a）修改為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉移)。③腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期。④淋巴結轉移由N0-2簡化為N0(無淋巴結轉移)與N1(有淋巴結轉移)。2009年AJCC定義腎臟的區域淋巴結包括：腎門淋巴結、下腔靜脈周圍淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結。推薦採用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推薦分級B）。
表-2 2009年AJCC腎癌的TNM分期
分期
標準
原發腫瘤(T)
TX
原發腫瘤無法評估
T0
無原發腫瘤的證據
T1
腫瘤侷限於腎臟，最大徑 ≤ 7cm
T1a
腫瘤最大徑 ≤ 4cm
T1b
4cm＜腫瘤最大徑 ≤ 7cm
T2
腫瘤侷限於腎臟，最大徑 ＞7cm
T2a
7cm＜腫瘤最大徑≤10cm
T2b
腫瘤侷限於腎臟，最大徑＞10cm
T3
腫瘤侵及腎靜脈或除同側腎上腺外的腎周圍組織，但未超過腎周圍筋膜
T3a
腫瘤侵及腎靜脈或侵及腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層的靜脈）或侵犯腎周圍脂肪和/或腎竇脂肪（腎盂旁脂肪），但是未超過腎周圍筋膜
T3b
腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈
T3c
腫瘤侵及橫膈膜上的下腔靜脈或侵及下腔靜脈壁
T4
腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側腎上腺
區域淋巴結(N)
NX
區域淋巴結無法評估
N0
沒有區域淋巴結轉移
N1
單個區域淋巴結轉移
N2
一個以上的區域淋巴結轉移
遠處轉移(M)
MX
遠處轉移無法評估
M0
無遠處轉移
M1
有遠處轉移
表-3 2009年AJCC腎癌分期
分期
腫瘤情況
I期
T1
N0
M0
Ⅱ期
T2
N0
M0
Ⅲ期
T3
N0或N1
M0
T1，T2
N1
M0
Ⅳ期
T4
任何N
M0
任何T
N2
M0
任何T
任何N
M1
三、臨床表現
目前，既往經典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯徵”臨床出現率已經不到15％，這些患者診斷時往往為晚期。國外報道無症狀腎癌的發現率逐年升高（約佔50％）。10％~40％的患者出現副瘤綜合徵，表現為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發熱、紅細胞增多症、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經肌肉病變、澱粉樣變性、溢乳症、凝血機制異常等改變。30％為轉移性腎癌，可由於腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症狀就診。國內23家醫療中心統計2007年8月至2008年10月收治的1975例初診腎癌患者臨床資料分析結果顯示：男:女為2.1:1。患病年齡2歲～93歲，平均年齡為54.54歲，高發年齡41-70歲。無症狀腎癌佔62.7％。臨床表現發生率依次為腰痛（60.5％）、血尿（45.6％）、高血壓（12.7％）、貧血（12.8％）、消瘦（11.8％）、腎功能異常（9.1％）、肝功能異常（7.5％）、腫物（7.0％）、發熱（5.5％）、血小板計數不正常（5.1％）、其他（21.7％）。術後病理評價結果顯示：pT1（63.8％）、pT2（23.0％）、pT3（10.2％）、pT4（2.9％）。pN0(85.6％)、pN1（4.1％）N2（2.3％）Nx(8.1％)。M1（8.9％）。在轉移性腎癌患者中轉移的臟器發生率依次為肺臟轉移48.4％、骨轉移23.2％、肝臟轉移12.9％、腎上腺轉移5.2％、皮膚轉移1.9％、腦轉移1.3％、其他部位7.10％。其中11.9％的患者為多臟器轉移[11]。
四、診斷
腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況、肝腎功能以及預後判定的評價指標，確診則需依靠病理學檢查。
1、推薦必須包括的實驗室檢查項目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶（推薦分級C）。
2、推薦必須包括的影像學檢查項目 腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片（正、側位）、腹部CT平掃和增強掃描（碘過敏試驗陰性、無相關禁忌證者）。腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術前臨床分期的主要依據（推薦分級A）。
3、推薦參考選擇的影像學檢查項目 在以下情況下推薦選擇的檢查項目。腹部平片：可為開放性手術選擇手術切口提供幫助；核素腎圖或IVU檢查指證：未行CT增強掃描，無法評價對側腎功能者；核素骨顯像檢查指證：①有相應骨症狀；②鹼性磷酸酶高；③臨床分期≥Ⅲ期的患者(證據水平Ⅰb)；胸部CT掃描檢查指證：①胸部X線片有可疑結節；②臨床分期≥Ⅲ期的患者(證據水平Ⅰb)；頭部MRI、CT掃描檢查指證：有頭痛或相應神經系統症狀患者(證據水平Ⅰb)；腹部MRI掃描檢查指證：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者(證據水平Ⅰb)。
4、有條件地區及患者選擇的影像學檢查項目 具備以下檢查設備的醫院以及具有良好經濟條件的患者可選擇的檢查項目。腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描主要用於腎癌的診斷和鑑別診斷；正電子發射斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT檢查費用昂貴，主要用於發現遠處轉移病灶以及對化療、細胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效評定。
5、腎穿刺活檢與腎血管造影檢查 腎穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限(證據水平Ⅲa)。對影像學診斷難以判定性質的小腫瘤患者，可以選擇行保留腎單位手術或定期（1~3個月）隨診檢查。對年老體弱、或有手術禁忌症的腎癌患者或不能手術的晚期腎癌患者需化療或其他治療（如射頻消融、冷凍消融等）的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。
五、治療
綜合影像學檢查結果評價臨床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根據cTNM分期初步制定治療原則。依據術後組織學確定的侵襲範圍進行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）評價，如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結果修訂術後治療方案。
㈠侷限性腎癌的治療
外科手術是侷限性腎癌首選治療方法。
1、根治性腎切除手術 是得到公認可能治癒腎癌的方法[19-23]。經典的根治性腎切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、從膈肌腳至腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁淋巴結以及髂血管分叉以上輸尿管。40多年來，對採用經典根治性腎切術治療腎癌的觀念已經發生了部分變化，特別是在手術切除範圍的變化(如選擇適當病例實施保留同側腎上腺根治性腎切除術、保留腎單位手術)已經達成共識，治療方式也不再是單一的開放性手術(如腹腔鏡手術、微創治療)。現代觀點認為，符合下列4個條件者可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術[24-25](證據水平Ⅲa)：①臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期；②腫瘤位於腎中、下部分；③腫瘤＜8cm；④術前CT顯示腎上腺正常。但此種情況下如手術中發現同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺。根治性腎切除術可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。開放性手術可選擇經腹或經腰部入路，沒有證據表明哪種手術入路更具優勢。根治性腎切除術的死亡率約為2％，局部複發率1％~2％。不推薦根治性腎切除術前常規行腎動脈栓塞（推薦分級B）。
2009年Blom等[37]報道了歐洲癌症治療研究泌尿男生殖系協作組進行的一項前瞻性Ⅲ期臨床隨機對照研究，目的是評價區域淋巴結清掃在侷限性腎癌外科治療中的價值。共入組772例侷限性腎癌患者，隨機分為根治性腎切除術組（389例）與根治性腎切除 + 區域淋巴結清掃術組（383例）。中位隨訪12.6年，結果顯示：二組患者中位生存期均為15年，二組患者在併發症發生率、總生存期、疾病進展時間、無疾病進展生存期方面均無明顯差別。因此，不推薦對侷限性腎癌患者行區域或擴大淋巴結清掃術。（證據水平Ib，推薦分級A）。
2、保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS) 推薦按各種適應證選擇實施NSS（推薦分級B），其療效同根治性腎切除術(證據水平Ⅲa)。NSS腎實質切除範圍應距腫瘤邊緣0.5~1.0cm(證據水平IIa)，EAU的《腎細胞癌診治指南》中認為只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤複發率[2](證據水平Ⅲa)，不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發性腎癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規進行切緣組織冷凍病理檢查。NSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。保留腎單位手術後局部複發率0~10％，而腫瘤≤4cm手術後局部複發率0~3％。NSS的死亡率為1％~2％。
NSS適應證：腎癌發生於解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者以及雙側腎癌等。
NSS相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。
NSS適應證和相對適應證對腎腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應證：對側腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位於腎臟周邊，單發的無症狀腎癌患者 （證據水平Ⅱb）。臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4-7cm）也可選擇實施NSS。
3、腹腔鏡手術 手術方式包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。手術途徑分為經腹腔、腹膜後及手助腹腔鏡。切除範圍及標準同開放性手術。腹腔鏡手術適用於腫瘤侷限於腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的侷限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當[51-53] (證據水平Ⅲa)。腹腔鏡手術也有一定的死亡率。
4、微創治療 射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷凍消融（cryoablation）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用於不適合手術小腎癌患者的治療，應嚴格按適應證慎重選擇。
微創治療適應證：不適於開放性外科手術者、需儘可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、腫瘤最大徑＜4cm且位於腎周邊的腎癌患者[54-56]。
5、腎動脈栓塞 對於不能耐受手術治療的患者可作為緩解症狀的一種姑息性治療方法。一些研究結果顯示術前腎動脈栓塞對延長患者生存期、減少術中出血及降低手術後併發症方面並無明顯益處[57，58]。
6、術後輔助治療 pT1b~pT2期腎癌手術後1~2年內約有20％~30％的患者發生轉移[59]，隨機對照臨床研究結果顯示手術後輔助的細胞因子治療（IFN-α、IL-2）、放療、化療不能降低複發率和轉移率，侷限性腎癌手術後尚無標準的可推薦的輔助治療方案。所有患者均有可能在臨床試驗中獲益，因此，對於高危復發轉移的患者推薦積極參與臨床試驗。
㈡局部進展性腎癌的治療
局部進展期腎癌首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度、患者的身體狀況等因素選擇是否切除。術後尚無標準輔助治療方案。
1、區域或擴大淋巴結清掃術 早期的研究主張做區域或擴大淋巴結清掃術，而最近的研究結果認為區域或擴大淋巴結清掃術對術後淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義 （證據水平Ⅰb）；由於淋巴結陽性患者多伴有遠處轉移，手術後需聯合內科治療，區域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益。
2、腎靜脈或/和腔靜脈瘤栓的外科治療 多數學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預後有直接關係。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行腎或/和腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術死亡率約為9％。
靜脈瘤栓尚無統一的分類方法。推薦採用美國梅約醫學中心（Mayo Clinic）的五級分類法[61]：0級：瘤栓侷限在腎靜脈內；Ⅰ級：瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級：瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。
3、術後輔助治療 局部進展性腎癌根治性腎切除術後尚無標準輔助治療方案。腎癌屬於對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少採用，不推薦術後對瘤床區進行常規放療，但對未能徹底切除乾淨的Ⅲ期腎癌可選擇術中放療或參照轉移性腎癌的治療。
㈢ 轉移性腎癌（臨床分期Ⅳ期）的治療
轉移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）應採用以內科為主的綜合治療。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段，極少數患者可通過外科手術而獲得較長期生存。
1、手術治療
⑴腎原發病灶的手術治療：對體能狀態良好、低危險因素（見表-4）的患者應首選外科手術。由美國東南腫瘤協作組（Southwest Oncology Group，SWOG）和歐洲癌症研究和治療組織（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，ECOG）開展的兩項隨機對照研究中，減瘤性腎切除聯合IFN-α治療轉移性腎癌患者的中位生存時間為13.6個月，而單獨IFN-α治療組為7.8個月，聯合治療組使患者生存期平均延長了5.8個月，死亡危險性降低31％（p = 0.002）（證據水平Ⅰb） 。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等症狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解症狀，提高生存質量。轉移性腎癌手術死亡率為2％~11％。
⑵轉移灶的手術治療：對根治性腎切除術後出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、體能狀態良好的患者可選擇外科手術治療。對伴發轉移的患者，可視患者的身體狀況，轉移灶切除手術與腎臟手術同時進行或分期進行。
腎癌骨轉移的治療原則：臨床研究結果顯示，由RCC引起的轉移部位中，骨轉移佔20％~25％。而屍檢發現在死於RCC的患者，骨轉移率為40％。腎癌骨轉移患者的治療應採用以內科為主的綜合治療，骨轉移最有效的治療方法就是應用手術方法切除轉移灶。對可切除的原發病灶或已被切除原發病灶伴單一骨轉移病變（不合並其他轉移病灶）的患者，應進行積極的外科治療。承重骨骨轉移伴有骨折風險的患者推薦首選手術治療，可採用預防性內固定術等方法以避免骨事件的發生。已出現病理性骨折或脊髓的壓迫症狀符合下列3個條件者也推薦首選手術治療：①預計患者存活期＞3個月；②體能狀態良好；③術後能改善患者的生活質量，有助於接受放、化療和護理。
2、內科治療 隨機對照臨床研究結果尚未證明LAK細胞、TIL細胞、CIK細胞細胞以及IFN-γ治療轉移性腎癌有效。二十世紀90年代起，中、高劑量IFN-α或（和）IL-2一直被作為轉移性腎癌標準的一線治療方案，客觀反應率約為15％。有較多臨床研究證實，中、高劑量IFN-α（900萬單位以上）治療轉移性腎癌患者可較安慰劑PFS延長1倍以上（證據水平Ⅰb）[66，67]，，特別是那些預後因素評分低、中危的腎透明細胞癌患者臨床獲益的可能性更大。結合我國的具體情況，可將中、高劑量IFN-α作為轉移性腎透明細胞癌患者的基本治療推薦（推薦分級A）。2006年起NCCN、EAU將分子靶向治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐珠單抗聯合干擾素-α、帕唑帕尼、依維莫斯、厄洛替尼）[68-73]作為轉移性腎癌的一、二線治療用藥（證據水平Ⅰb）。
⑴細胞因子治療
1）IL-2
2004年7月至2006年6月間，在我國進行了單藥重組人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治療轉移性腎癌的療效及其安全性研究[74]，該研究為開放、多中心、非對照臨床研究。入組41例經病理確診的轉移性腎癌患者。第一週接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,後三週9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一週後重復。5周為1個週期，共2-4個週期。5例因毒副反應出組，36例可評價客觀療效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1％），疾病控制率63.9％，中位無疾病進展時間（progression-free survival, PFS）超過12個月。嚴重不良反應（≥3級）少見，主要表現為多系統1-2級的輕中度不良反應，分別為疲乏感（100％），發熱（82.9％），注射部位皮下硬結（68.3％），皮疹/脫屑（43.9％），腹瀉（24.4％），嘔吐（17.1％），轉氨酶升高（39％），血肌酐升高（39％），尿素氮升高（22％），貧血（12.2％），呼吸困難（12.2％）等，大多數不良反應為可逆性。研究結果顯示9-18MIU QD劑量水平的 IL-2治療中國人轉移性腎癌的療效與國外高劑量IL-2治療轉移性腎癌的療效類似，且能延長患者PFS，不良反應以輕中度為主，中國患者能夠耐受。
中國患者IL-2推薦劑量：18 MIU/d IH. 5d/W ×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一週後重復（推薦分級B）
美國國家癌症研究所推薦的IL-2方案：
大劑量IL-2方案：IL-2、6.0~7.2×105IU/［kg(體重)?8h］，15min內靜脈注射，第1至5天，第15~19天，間隔9天后重複1次，大劑量應用IL-2有4％的死亡率。
小劑量IL-2方案Ⅰ：IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1，IL-2、1.25×105IU/kg，IH 5d /W ×6 每8周為一週期。小劑量方案Ⅱ：18 MIU/d IH 5d/W×5～8周
2）IFN-α
IFN-α推薦治療劑量（推薦分級A）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可從每次3MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以後每次9MIU。治療期間每週檢查血常規1次，每月查肝功能1次，白細胞計數＜3×109/L或肝功能異常及其它嚴重不良反應時應停藥，待恢復後再繼續進行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則應減量至每次6MIU甚至每次3MIU。
雖然IFN-α聯合IL-2可提高對mRCC治療的有效率，但IFN-α + IL-2與單獨應用IFN-α治療mRCC二組PFS無明顯統計學差別。
⑵分子靶向治療
2006年4月至2007年8月間，進行了索拉非尼治療中國晚期腎細胞癌患者安全性及療效分析的研究，該研究為開放、多中心、非對照臨床研究，共入組62例晚期腎癌患者（既往接受過至少一個全身治療方案），5例因副反應退組，57例患者可評價。全組中位年齡53歲，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。結果CR 1例（1.75％），PR 11例(19.3％)，SD 36例（63.16％），疾病控制率達84.21％，中位PFS時間41周。3-4級毒副反應包括手足皮膚反應（16.1％），腹瀉（6.45％），高血壓（12.9％），白細胞減少（3.2％），高尿酸血癥（9.7％）。其疾病控制率（CR+PR+SD）與國外的索拉非尼III期隨機雙盲對照研究（TARGET試驗）的報道一致。
推薦索拉非尼用量400mg bid/日（推薦分級B）
近2年國內的臨床研究結果顯示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)聯合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每週5次)[78]方案可提高治療晚期腎癌有效率(證據水平Ⅲb)，但相關的毒副反應發生率高於索拉非尼400mg bid/日的治療方案。
⑶化療
用於治療mRCC的化療藥物主要有吉西他濱(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱(Capecitabine)、順鉑(cisplatin)，吉西他濱聯合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用於以透明細胞為主型的mRCC；吉西他濱聯合順鉑主要用於以非透明細胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成份，化療方案中可以聯合阿黴素。總體來說，化療對於mRCC有效率較低，約10％~15％左右。化療聯合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優勢。
化療只作為轉移性非透明細胞癌患者的基本治療推薦（證據水平Ⅲ）。
3、放療 對骨轉移、局部瘤床復發、區域或遠處淋巴結轉移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。近些年開展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調強適形放療）對復發或轉移病灶能起到較好的控制作用，但應當在有效的全身治療基礎上進行。
腎癌腦轉移的治療原則：屍檢結果顯示，死於腎癌的患者中15％有腦轉移[14]，60％~75％腦轉移的患者有臨床症狀或體徵，主要表現為頭痛(40％~50％)，局灶性神經症狀(30％~40％)及癲癇(15％~20％)等症狀和體徵[79]。腎癌腦轉移患者的治療應採用以內科為主的綜合治療，但對伴有腦水腫症狀的患者應加用皮質激素；腦轉移伴有其他部位轉移的患者，激素和腦部放療是治療的重要手段。對行為狀態良好、單純腦轉移的患者首選腦外科手術（腦轉移灶≤3個）或立體定向放療（腦轉移瘤最大直徑≤3~3.5 cm）或腦外科手術聯合放療。
六、手術併發症
無論是開放性手術或腹腔鏡手術治療腎癌均有可能發生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等併發症，應注意預防和適當處理。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發生的併發症。
七、預後影響因素
影響腎癌預後的最主要因素是病理分期，此外，組織學分級、患者的行為狀態評分、症狀、腫瘤中是否有組織壞死、一些生化指標的異常和變化等因素也與腎癌的預後有關。既往認為腎癌的預後與組織學類型有關，腎乳頭狀腺癌和嫌色細胞癌的預後好於透明細胞癌；腎乳頭狀腺癌Ⅰ型的預後好於Ⅱ型；集合管癌預後較透明細胞癌差。但一項有關細胞亞型與RCC患者預後的多中心研究結果顯示，與TNM分期、癌細胞分級和體能狀態評分相比，組織學亞型並不是獨立的預後因素，在腫瘤的分期、分級相同情況下各亞型之間的預後沒有顯著性差異（證據水平Ⅱa）。
2001年，加利福尼亞大學洛杉機分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等對661例接受過根治性腎切除術患者的臨床資料進行回顧性分析總結，依據於1997年腎癌病理分期、病理分級和ECOG生活質量評分3項指標，將腎癌術後復發或轉移的風險分成I、II、III、IV、V組5組，建立了UISS（UCLA Integrated Staging System）腎癌預後多因素評分系統。2005年UCLA的Lam等[85]應用UISS腎癌預後多因素評分系統對559例病理診斷為侷限性或局部進展性腎癌患者的預後進行回顧性總結，將患者術後復發或轉移的危險程度簡化為低、中、高危3組，對無淋巴結或全身轉移的腎癌患者，符合腫瘤分期為T1、核分級1-2分、ECOG評分0三項的患者則劃歸為低危組，而符合T3、核分級2-4分、ECOG評分≥1分三項或T4的患者均劃歸為高危組，餘則劃歸為中危組。低危、中危和高危組患者的5年生存分別為90％、62％和42％。轉移性腎癌預後的危險因素評分見表4[86]。
表4 影響轉移性腎癌預後的危險因素評分
影響因素
異常標準
乳酸脫氫酶
> 正常上限1.5倍
血紅蛋白
女性< 11.5g/L，男性< 13g/L
血鈣
＞10 mg/dL
確診原發癌至開始內科治療的時間
＜1年
Karnofsky評分
≤70分
轉移器官數目
≥2個
注：低危：0；中危：1~2個危險因素；高危：≥3個危險因素。
表5 體能狀態評分標準
Karnofsky評分 (KPS，百分法)
Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)
體能狀況
評分
體能狀況
評分
正常，無症狀和體徵
100
正常活動
0
能進行正常活動，有輕微症狀和體徵
90
症輕狀，生活自在，能從事輕體力活動
1
勉強可進行正常活動，有一些症狀或體徵
80
生活可自理，但不能維持正常生活工作
70
能耐受腫瘤的症狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50％
2
生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助
60
常需人照料
50
腫瘤症狀嚴重，白天臥床時間超過5％，但還能起床站立，部分生活自理
3
生活不能自理，需要特別照顧和幫助
40
生活嚴重不能自理
30
病重，需要住院和積極的支持治療
20
病重臥床不起
4
重危，臨近死亡
10
死亡
0
死亡
5
八、遺傳性腎癌診斷和治療
已明確的遺傳性腎癌包括：①VHL綜合徵；②遺傳性腎乳頭狀腺癌；③遺傳性平滑肌瘤病腎癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合徵。
（一）遺傳性腎癌的診斷要點
①患病年齡以中、青年居多，有/無家族史；②腎腫瘤常為雙側、多發，影像學上具有腎癌的特點；③有上述綜合徵的其他表現，如VHL綜合徵可合併中樞神經系統及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變；④檢測證實相應的染色體和基因異常。
（二）遺傳性腎癌的治療
VHL綜合徵報道較多，其他類型的遺傳性腎癌僅見個案報道或小樣本病例報道。大部分遺傳性腎癌與VHL綜合徵的治療方法和原則相近。
VHL綜合徵腎癌治療原則：腎腫瘤直徑＜3cm者觀察等待，當腫瘤最大直徑≥3cm時考慮手術治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術。
九、隨診
隨診的主要目的是檢查是否有復發、轉移和新生腫瘤。尚不能確定經濟、合理的隨診內容和隨診時限，主管醫師可結合當地醫療條件、患者病情等參考以下內容進行。
第一次隨診可在術後4~6周進行[1,2]，主要評估腎臟功能、失血後的恢復狀況以及有無手術併發症。對行NSS的患者術後4~6周行腎CT掃描, 瞭解腎臟形態變化，為今後的複查做對比之用[2]。
常規隨診內容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規和血生化檢查：肝、腎功能以及術前檢查異常的血生化指標，如術前血鹼性磷酸酶異常，通常需要進一步複查，因為復發或持續的鹼性磷酸酶異常通常提示有遠處轉移或有腫瘤殘留。如果有鹼性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉移症狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查。鹼性磷酸酶升高也可能是肝轉移或副瘤綜合徵的表現；④胸部X線片（正、側位）。如經濟條件許可，最好行胸部CT掃描檢查；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發現異常的患者、NSS以及T3~T4期腎癌手術後患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個月1次，連續2年，以後視具體情況而定。
各期腎癌隨訪時限：①T1~T2：每3~6個月隨訪一次連續3年，以後每年隨訪一次；②T3~T4：每3個月隨訪一次連續2年，第3年每6個月隨訪一次，以後每年隨訪一次；③VHL綜合徵治療後：應每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行一次中樞神經系統的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。
2010年NCCN《腎癌臨床實踐指南》腎癌專家組建議採用該系統判定侷限性或局部進展性腎癌術後復發或轉移的危險程度，並依據危險程度的高低決定患者隨訪的時間間隔以及隨訪檢查的項目。採用該方案有利於對患者選擇性地進行影像學檢查，避免過度的醫療行為或忽視隨診檢查，對低危患者延長隨診檢查時間間隔及減少檢查項目，對高危患者則需進行重點監測。對於低危組患者，術後5年內每年進行1次胸部CT掃描，並在術後24個月和48個月時進行腹部CT檢查。而對於區域淋巴結轉移的患者，術後3、6、12、18、24和36個月時需進行胸部和腹部CT檢查，隨後每年均需進行[3]。
