胰腺癌診治指南

　　一、前言
　　2014年最新統計數據顯示，美國胰腺癌新發估計病例數在男性人群中居第10位，在女性人群中居第9位，佔惡性腫瘤死亡率的第4位。據《2013年中國腫瘤登記年報》統計，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發病率的第8位，人群惡性腫瘤死亡率的第7位，其發病率和死亡率在全球範圍內均呈快速上升趨勢。
　　我國地域遼闊，各地經濟及醫療水平差距較大，為了進一步規範胰腺癌的診斷與治療，提高多學科綜合診治水平，中華醫學會外科學分會胰腺外科學組結合近年來國內外在胰腺癌診治領域的進展，對2007年制定的《胰腺癌診治指南》進行修訂，以更好地與國際指南及標準接軌，便於學術交流及總結。
　　本指南僅適用於胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤（胰腺癌）。
　　胰腺癌的診治建議至較大規模的診療中心並在多學科綜合治療團隊（multi-disciplinary team，MDT）的模式下進行，包括外科、影像、內鏡、病理、腫瘤內科、介入、放療等專業人員的參與，並貫穿患者診治的全部過程。根據患者的基礎健康狀況、臨床症狀、腫瘤分期及病理類型，共同制定治療計劃，個體化地應用多學科及多種治療手段，以使患者達到最佳的治療效果。
　　推薦等級：Category 1：有高級別證據支持，所有專家達成共識推薦；Category 2A ：有較低級別證據支持，所有專家達成共識推薦；Category 2B：有較低級別證據支持，部分專家達成共識推薦；Category 3：任何級別證據支持，存在較大爭議。除有特別標識，本指南均為Category 2A級別推薦。
　　二、胰腺癌的診斷與鑑別診斷
　　（一）胰腺癌的危險因素
　　包括吸菸、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接觸萘胺及苯類化合物者罹患胰腺癌的風險顯著增加。糖尿病是胰腺癌的危險因素之一，特別是老年、低體重指數、無糖尿病家族史的患者，新發2型糖尿病時應注意隨訪並警惕胰腺癌的可能。
　　胰腺癌具有遺傳易感性，約10％的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合徵、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，患胰腺癌的風險顯著增加。
　　（二）診斷方法的選擇
　　胰腺癌的主要症狀包括上腹不適、體重減輕、噁心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等，均無特異性。對臨床上懷疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，應首選無創性檢查手段進行篩查，如血清學腫瘤標誌物、超聲、胰腺CT或MRI等。腫瘤標誌物聯合檢測結果與影像學檢查結果相結合，可提高陽性率，有助於胰腺癌的診斷和鑑別診斷。
　　1、腫瘤相關抗原：CA19-9可異常表達於多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤患者，雖非腫瘤特異性，但血清CA19-9的上升水平仍有助於胰腺癌與其他良性疾病的鑑別。作為腫瘤標誌物，CA19-9診斷胰腺癌的靈敏度為79％～81％，特異度為82％～90％。CA19-9水平的監測亦是判斷術後腫瘤復發、評估放化療效果的重要手段（Category 2B）。
　　3％～7％的患者為Lewis抗原陰性血型結構，不表達CA19-9，故此類胰腺癌患者檢測不到CA19-9水平的異常。某些良性疾病所致的膽道梗阻或膽管炎患者，亦可導致CA19-9水平的升高，故在黃疸緩解後對CA19-9的檢測更有意義，以其作為基線值也更為準確（Category 3）。
　　其他腫瘤標誌物包括癌胚抗原、CA50及CA242等，聯合應用有助於提高診斷的靈敏度及特異度。
　　2、腹部超聲：作為篩查手段，可對梗阻部位、病變性質等做出初步評估。由於受胃腸道氣體的干擾和操作者技術及經驗水平的影響，靈敏度及特異度不高，診斷價值有限。
　　3、胰腺CT（pancreatic protocol CT）：是對疑有胰腺腫瘤患者的首選影像學檢查方法。針對胰腺腫瘤應設置特別掃描參數，對全腹部行對比劑增強掃描，包括薄層（＜3 mm）、平掃、動脈期、實質期、門靜脈期及三維重建等，以準確描述腫瘤大小、部位、有無淋巴結轉移特別是與周圍血管的結構關係等。
　　4、胰腺MRI（pancreatic protocol MRI）：與CT同等重要，參數要求同上。在排除及檢測肝轉移病灶方面，靈敏度及特異度優於CT。
　　5、內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）：為CT及MRI的重要補充，可準確描述病灶有無累及周圍血管及是否有淋巴結轉移，在診斷門靜脈或腸繫膜上靜脈是否受累方面，靈敏度及特異度優於對腸繫膜上動脈的檢測。EUS的準確性受操作者技術及經驗水平的影響較大。
　　6、PET/CT：不可替代胰腺CT或MRI，作為補充，在排除及檢測遠處轉移方面具有優勢。對於原發病灶較大、疑有區域淋巴結轉移及CA19-9顯著升高的患者，推薦應用。
　　7、腹腔鏡探查：不建議常規應用。對於瘤體較大、疑有腹腔種植或遠處轉移的患者，可行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹探查。
　　（三）胰腺癌分期
　　胰腺癌分期方法見表1，2。
　　（四）術前病理學診斷
　　對於影像學診斷明確、具有手術指徵的患者，接受切除術前無需病理學診斷，亦不應因等待病理學診斷而延誤手術。對於擬行新輔助治療或病灶不可切除擬行放化療的患者，治療前必須明確病理學診斷。獲取組織或細胞行病理學診斷的途徑包括超聲或CT引導下經皮穿刺活檢、經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、胰液細胞刷取、EUS引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）等，首選EUS途徑獲取組織標本，其有效性、安全性優於其他途徑，亦可避免經皮穿刺導致的出血、感染及針道種植等併發症。對於影像學表現典型而EUS-FNA活檢陰性的患者，應再行EUS-FNA活檢。因該技術受操作者技術及經驗的影響較大，建議至有較大規模及經驗的中心進行檢查。對於術中探查為不可切除擬行姑息治療的患者，需獲取組織標本進行病理學診斷，以指導後續放化療，可以切割針直接穿刺或經十二指腸穿刺活檢，後者可避免因穿刺導致的胰瘻。
　　對於臨床及影像學表現不典型、細針穿刺活檢陰性的患者，需注意與腫塊型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鑑別，前者可行保留十二指腸的胰頭切除術，後者多表現有血清IgG4升高，激素治療有效。對於經多學科討論，仍不能明確診斷或難以排除惡性的患者，在與患者及家屬良好溝通的基礎上，可行胰十二指腸切除術。如相關輔助檢查呈陰性表現，可排除惡性病變，但難以排除自身免疫性胰腺炎時，在密切觀察下可嘗試激素試驗性治療。
　　三、胰腺癌的外科治療
　　（一）胰腺癌可切除性的評估標準
　　在多學科協作模式下，結合患者年齡、一般狀況、臨床症狀、併發症、血清學及影像學檢查結果，完成診斷及鑑別診斷，評估病灶的可切除性。
　　1、可切除（resectable）：（1）無遠處轉移；（2）影像學檢查圖像顯示腸繫膜上靜脈和門靜脈形態及結構正常；（3）腹腔動脈幹、肝動脈、腸繫膜上動脈周圍脂肪界限清晰。
　　2、可能切除（borderline resectable）：（1）無遠處轉移；（2）腸繫膜上靜脈和門靜脈侷限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建；（3）腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈侷限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈幹；（4）腫瘤緊貼腸繫膜上動脈，但未超過180°。
　　3、不可切除（unresectable）：（1）胰頭癌：①遠處轉移；②腸繫膜上動脈包裹超過180°，腫瘤緊貼腹腔動脈幹；③腸繫膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建；④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。（2）胰體尾癌：①遠處轉移；②腸繫膜上動脈或腹腔動脈幹包裹超過180°；③腸繫膜上靜脈和門靜脈受累，不可切除重建；④主動脈浸潤。
　　4、淋巴結轉移狀況：手術切除範圍以外存在淋巴結轉移應視為不可切除。
　　（二）術前膽道引流
　　術前通過膽道引流緩解梗阻性黃疸，在改善患者肝功能、降低圍手術期併發症發生率及死亡率方面，其有效性及必要性存在爭議。不建議術前常規行膽道引流，如患者合併發熱及膽管炎等感染表現，建議術前行膽道引流，以控制感染，提高圍手術期安全性。根據技術條件，可選擇內鏡下經十二指腸乳頭支架或經皮經肝膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）。如患者擬行新輔助治療，合併黃疸者治療前亦應置入支架緩解黃疸。如內鏡支架為短期引流，建議置入塑料支架。
　　PTCD或內鏡支架置入均可導致相關併發症，前者可致出血、膽漏或感染，後者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規模的中心完成上述診療行為。
　　（三）胰頭癌及胰體尾癌根治術的淋巴結清掃範圍
　　對於胰腺癌淋巴結分組，目前國內外文獻及指南多以日本胰腺協會（Japanese Pancreas Society）的分組為命名標準。
　　既往有限的前瞻性研究結果表明，擴大淋巴結清掃與標準手術組比較，前者雖未明顯增加患者圍手術期併發症發生率及死亡率，但亦未能改善患者預後。因此，不建議常規進行擴大的腹膜後淋巴結清掃。由於前述研究在樣本量、不同研究間的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治術的淋巴結清掃範圍及獲取淋巴結數量對改善預後的作用尚存爭議。除臨床研究外，建議行標準的淋巴結清掃。腹主動脈旁、腹腔動脈幹周圍及腸繫膜上動脈左側淋巴結的轉移可視為遠處轉移（M1），術前影像學檢查結果提示上述區域有轉移的患者，不建議再行切除手術。對術前影像學檢查結果顯示上述區域未見異常，而術中疑有上述淋巴結轉移的患者，可先行淋巴結冰凍活檢。如證實有轉移，對於是否再行胰十二指腸切除手術，目前文獻尚無一致意見，可綜合評價患者年齡、一般狀況、內科併發症、腫瘤有無浸潤周圍血管等，切除與姑息短路均為可行之選。提倡對上述課題開展多中心前瞻性研究，以客觀評價擴大淋巴結清掃對改善預後的意義。
　　1、胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃範圍：幽門上及下淋巴結（No.5、No.6），肝總動脈前方淋巴結（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結，No.12b1、12b2、12c），胰十二指腸背側上緣及下緣淋巴結（No.13a-b），腸繫膜上動脈右側淋巴結（No.14a-b），胰十二指腸腹側上緣及下緣淋巴結（No.17a-b）。完整切除鉤突，腸繫膜上動脈右側180°做到骨骼化。上述淋巴結與標本整塊切除。不建議常規清掃肝動脈後方（No.8p）及腹主動脈旁（No.16b1）淋巴結，不建議清掃腹腔動脈幹（No.9）、胃左動脈（No.7）及脾動脈周圍（No.11）淋巴結，不建議全周清掃腸繫膜上動脈周圍淋巴結（No.14d-c）。
　　2、胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃範圍：在標準清掃範圍基礎上，清掃肝動脈後方淋巴結（No.8p）、腹腔動脈幹周圍淋巴結（No.9）、肝固有動脈周圍淋巴結（No.12a）、門靜脈後方淋巴結（No.12p）、腸繫膜上動脈周圍淋巴結（No.14a-d）、腹主動脈旁淋巴結（No.16a2、No.16b1）。清掃範圍上至肝門，下至腸繫膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側緣，完成該區域內淋巴及神經、結締組織等的清掃。
　　3、胰體尾癌切除術標準的淋巴清掃範圍：脾門淋巴結（No.10）、脾動脈周圍淋巴結（No.11）及胰腺下緣淋巴結（No.18）與標本整塊切除。對於病灶位於胰體部者，可清掃腹腔動脈幹周圍淋巴結（No.9）（圖3）。診斷明確的胰體尾癌患者，應行不保留脾臟的胰體尾切除術。
　　4、胰體尾癌切除術擴大的淋巴清掃範圍：在標準清掃範圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結（No.8）、腹腔動脈幹周圍淋巴結（No.9）、腸繫膜上動脈周圍淋巴結（No.14a-d）、腹主動脈旁淋巴結（No.16a2、No.16b1）。
　　5、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結和總淋巴結數比值與預後的相關性：目前對於淋巴結清掃數量、陽性淋巴結和總淋巴結數比值與預後是否存在相關性尚有爭議，但送檢標本內一定數量的淋巴結有助於準確的N分期，並指導後續輔助治療。但這有賴於術中對淋巴結的清掃範圍及病理科對切除標本的標準化處理。在上述標準的淋巴清掃範圍下，應獲取15枚以上的淋巴結。新輔助治療後的患者，獲取淋巴結數目可少於15枚。
　　（四）胰腺癌不同切除術式的切除範圍及定義
　　根據腫瘤位置及切除範圍，應對不同範圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利於學術交流及總結。此外，胰腺癌切除範圍有別於淋巴結清掃範圍，兩者宜分別予以描述及定義。
　　1、標準的胰十二指腸切除術：切除範圍包括胰頭及鉤突、十二指腸及第一段空腸、膽囊及膽總管，淋巴結清掃可包括胃竇、幽門、部分結腸繫膜，但不包括結腸切除。
　　2、標準的遠側胰腺切除術：切除範圍包括胰腺體尾部、脾及脾動靜脈，淋巴結清掃可包括左側Gerota筋膜、部分結腸繫膜，但不包括結腸切除。
　　3、標準的全胰腺切除術：切除範圍包括胰頭部、頸部、體尾部，以及十二指腸及第一段空腸、膽囊、膽總管、脾及脾動靜脈，淋巴結清掃可包括胃竇及幽門、Gerota筋膜、部分結腸繫膜，但不包括結腸切除。
　　4、擴大的胰十二指腸切除：在上述標準切除範圍基礎上，有以下任何一個器官的切除：胃切除範圍超出胃竇或遠側1/2，部分結腸繫膜及結腸切除，第一段以上範圍的空腸切除，部分門靜脈、腸繫膜上靜脈和（或）腸繫膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈乾和（或）腸繫膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，右腎上腺切除，右腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
　　5、擴大的遠側胰腺切除術：在上述標準切除範圍基礎上，有以下任何一個器官的切除：任何範圍的胃切除，部分結腸繫膜及結腸切除，任何範圍的小腸切除，部分門靜脈、腸繫膜上靜脈和（或）腸繫膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈乾和（或）腸繫膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，左腎上腺切除，左腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
　　6、擴大的全胰腺切除術：在上述標準切除範圍基礎上，有以下任何一個器官的切除：胃切除範圍超出胃竇或遠側1/2，部分結腸繫膜及結腸切除，第一段以上範圍的空腸切除，部分門靜脈、腸繫膜上靜脈和（或）腸繫膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈乾和（或）腸繫膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，右和（或）左腎上腺切除，腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。
　　在上述擴大的胰腺切除術式中，標本應整塊切除。不建議再應用“聯合臟器切除”之稱謂，因標準術式亦包括其他臟器切除。
　　擴大切除術式的應用指徵目前尚缺乏高級別證據支持。有文獻報告，與標準手術比較，擴大切除雖然增加了手術時間、術中失血量及輸血量、住院時間及圍手術期併發症發生率等，但兩組病死率無差異；與僅行姑息性放化療的患者比較，擴大切除可顯著改善患者預後。需擴大切除術式的患者，多為局部進展期，對此術式在保證圍手術期安全性及改善患者預後方面的作用，既往研究在樣本量、可比性等方面存在不足，缺乏多中心、大樣本量的前瞻性研究結果支持，可據患者一般狀況、臨床表現、腫瘤可切除性評估、患者耐受性等綜合考量。通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性（R0或R1）。提倡並鼓勵針對此課題開展多中心前瞻性研究。
　　胰腺術後外科常見併發症的預防及治療建議參閱中華醫學會外科學分會胰腺外科學組於2010年制定的專家共識。
　　（五）可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer,BRPC）的治療
　　建議採用NCCN指南的定義標準，判斷依據為術前胰腺CT或MRI檢查結果，主要根據是否有腸繫膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建，如聯合靜脈切除後可保證有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。聯合腸繫膜上靜脈或門靜脈切除，未明顯增加圍手術期併發症發生率及病死率，預後與無靜脈受累行標準術式患者近似，提倡行聯合靜脈切除的胰腺切除手術。不建議聯合動脈切除，因其會增加圍手術期併發症發生率和病死率，而患者預後未得到顯著改善。
　　對於BRPC，直接手術切除獲得R1或R2切除的可能性較大（Category 2B），提倡對其進行新輔助治療，治療後再行影像學評估，如腫瘤降期或無進展，再行手術切除，以提高R0切除率。關於新輔助治療的意義，有較多回顧性研究結果顯示其可提高R0切除率，改善患者預後，但並未增加圍手術期併發症發生率。關於新輔助治療的前瞻性研究數量有限，樣本量也普遍偏小，一些多中心、大樣本量的前瞻性研究正在進行之中，目前尚缺乏有高級別證據的研究結果，且缺乏統一規範的治療週期及方案，提倡對此課題開展多中心前瞻性研究。
　　對於侷限性腸繫膜上靜脈或門靜脈受累並狹窄的患者，建議直接手術切除及重建受累靜脈。
　　四、切緣的判斷標準
　　既往文獻以切緣表面有無腫瘤細胞作為判斷R0或R1切除的標準。以此標準，R0與R1患者在預後方面無差異，R0切除患者仍有較高的局部複發率。建議以距切緣1 mm內有無腫瘤浸潤為判斷R0或R1切除的標準，距切緣1 mm組織內如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1 mm為判斷原則，R0與R1患者預後之間存在差異。由於胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的毗鄰關係，多數胰腺癌患者為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。
　　外科手術的目的是R0切除，但由於胰腺的解剖特點及腫瘤的生物學行為，難以避免以R1切除為手術結果，但仍可改善患者預後。姑息性切除特指R2切除，其對改善預後的作用尚待評估。文獻報告與僅行姑息性短路手術的患者比較，R2切除未能改善患者預後與生活質量。因此，在特別開展的臨床研究之外，不建議常規開展和應用。
　　五、胰十二指腸切除標本的標準化檢測
　　提倡對胰十二指腸切除標本進行標準化檢測，在保障標本完整性的前提下，由外科及病理科醫師合作完成，對標本的下述切緣分別進行標記及描述，以客觀準確地反映切緣狀態，包括胰腺前側（腹側）切緣，胰腺後側（背側）切緣，胰腺腸繫膜上靜脈溝槽切緣，胰腺腸繫膜上動脈切緣，胰腺斷端，膽管切緣，空腸切緣。
　　如聯合腸繫膜上靜脈或門靜脈切除，應對靜脈受累狀況分別取材報告，並據浸潤深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內膜未受累；累及靜脈壁全層。
　　六、姑息性治療
　　姑息性治療的目的是緩解膽道及消化道梗阻，改善生活質量，延長生存期。約2/3的胰腺癌患者合併黃疸，對於不可切除、合併梗阻性黃疸的胰腺癌患者，首選內鏡下經十二指腸乳頭膽道內置入支架緩解黃疸，支架包括金屬支架及塑料支架，可據患者預計生存期及經濟條件選擇應用，無病理學診斷的患者可刷取胰液行細胞學診斷。塑料支架堵塞及誘發膽管炎的發生率高於金屬支架，需取出後更換。合併有十二指腸梗阻無法內鏡置入支架的患者，可經皮經肝穿刺置管外引流，亦可將引流管經乳頭置入十二指腸內，內外引流。十二指腸亦可嘗試支架置入緩解消化道梗阻。
　　對於開腹探查或術中診斷為不可切除的患者，可切除膽囊並行膽管空腸Roux-en-Y吻合，不建議行膽囊空腸吻合，因其再黃疸的發生率顯著高於前者。開腹行短路手術的患者，可視情況行預防性胃空腸吻合術及腹腔神經叢酒精注射阻滯術（Category 2B）。
　　部分胰頭癌患者因腫瘤局部浸潤合併十二指腸梗阻，如腫瘤不可切除，患者預計生存期為3～6個月，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術（Category 2B），可同時行空腸造瘻，以行腸內營養。預計生存期小於3個月的患者，可嘗試內鏡下支架置入。
　　對於開腹探查或術中診斷為不可切除的患者，是否行預防性胃空腸吻合術，尚無高級別證據支持。有文獻報告，預防性胃空腸吻合術後，後期上消化道梗阻的發生率可顯著降低（Category 2B）。
　　七、術後輔助治療
　　胰腺癌術後輔助化療在防止或延緩腫瘤復發方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善患者預後，應予積極開展實施（Category 1）。術後輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療（Category 1），對於體能狀態良好的患者，亦可考慮聯合方案化療。輔助治療宜儘早開始，建議化療6週期。
　　術後輔助放療對延緩復發、改善預後的作用尚存爭議，缺乏高級別的循證醫學證據支持，提倡開展並參與相關臨床研究。
　　八、不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌的治療
　　對於不可切除的局部進展期或轉移性胰腺癌，積極化療有助於緩解症狀、延長生存期及改善生活質量。根據患者體能狀態，可選擇的方案包括：吉西他濱單藥（Category 1），氟尿嘧啶單藥（Category 2B）、吉西他濱氟尿嘧啶類藥物（Category 1），吉西他濱＋白蛋白結合型紫杉醇（Category 1），FOLFIRINOX方案（Category 1）等。吉西他濱聯合分子靶向治療亦為可行之選（Category 1）。腫瘤進展者尚可應用奧沙利鉑等替代藥物。
　　對於全身狀況良好的不可切除的局部晚期胰腺癌，採用以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎的同步放化療或誘導化療後放療可有效緩解症狀及改善患者預後。同步放化療中放療劑量為50～54 Gy，每次分割劑量為1.8～2.0 Gy。
　　其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、γ-刀、放射性粒子植入等，目前尚無明確證據顯示其能夠延長生存期。
　　對於局部晚期或轉移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展並參與相關臨床研究。
　　九、胰腺癌術後患者隨訪
　　切除術後的患者，術後2年內應每3～6個月隨診一次，實驗室檢查包括腫瘤標誌物、血常規及生化檢查等，影像學檢查包括超聲、X線及腹部CT等（Category 2B）。