胰腺癌的內鏡診治最新進展

　　胰腺癌的治療是目前國際公認的難題，具有早期診斷率和根治切除率低、臨床治療效果差、5年生存率低等特點。胰腺癌的早期診斷對預後有重要價值。有不少資料顯示，直徑≤2cm的小胰腺癌5年生存率為42％，而直徑>2cm的胰腺癌5年生存率不足5％。近年來，隨著消化內鏡技術的進展，胰腺癌的早期診斷率逐漸提高，同時對於晚期不能手術的患者，內鏡下治療也顯示出一定的優勢，現對此做一綜述。
　　內鏡在胰腺癌診斷中的價值
　　超聲內鏡（endoscopy ultrasound，EUS）
　　普通超聲由於胃腸道氣體的干擾，對於胰腺癌的診斷較為困難；EUS將超聲與內鏡結合，使得高頻探頭通過內鏡孔道緊貼胃十二指腸壁，避免了回聲衰減和腸道氣體干擾，提高了對早期胰腺癌的診斷率。EUS對於直徑≤2cm的小胰腺癌診斷陽性率為73.7％～100％。Habr等也報道，EUS在檢查小胰腺癌時比CT和MRI準確，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。此外，腫瘤直徑越大，EUS識別其性能特徵的準確性越低，EUS評估直徑≤3cm胰腺癌的準確率達90％，而對於直徑>3cm者準確率僅30％。EUS可以探測腫瘤浸潤的深度、範圍及淋巴結轉移情況，有利於判斷胰腺癌的分期。小探頭管道內超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）的應用進一步提高了胰腺癌診斷的準確率。國內韋璐等的研究表明，IDUS診斷胰腺癌的準確率可達到100％。
　　普通EUS難以定量描述病灶。新近有研究發現，定量內鏡下超聲彈性描述法（qualitative endoscopic ultrasound elastography）通過計算彈性商值（B/A，其中B和A分別代表對照和胰腺病灶的超聲彈性值）顯示，該值在胰腺癌中顯著高於炎性腫塊，對胰腺癌診斷的敏感性、特異性分別為100％、92％，有利於胰腺實性包塊的鑑別及對硬度的評價。
　　EUS下細針穿刺檢查（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA）
　　EUS-FNA技術的開展進一步提高了胰腺癌診斷的準確性。最近資料顯示，EUS-FNA對胰腺癌診斷的敏感性、特異性、準確率分別為92.6％（95％ CI：87.20～95.96）、88.6％（95％ CI：74.64～95.64）及91.8％（95％ CI：87.24～94.81），而較輕併發症發生率不到2％，沒有嚴重併發症發生。
　　內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）
　　自1968年McCune等應用ERCP診斷胰膽疾病以來，隨著ERCP的逐漸普及、技術的日臻熟練，現已廣泛用於胰腺癌的診斷，並取得了較大的進展。ERCP並不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態變化對胰腺癌做出診斷，對膽管下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價值。另外，胰腺癌還具有一些特殊的ERCP徵象，如“雙管徵”、“軟藤徵”，這些徵象對胰腺癌有特異性診斷價值。Shimizu等認為“雙管徵”和“軟藤徵”是晚期胰腺癌典型的ERCP表現，準確率可達95％，明顯優於EUS、CT等檢查。ERCP結合內鏡下活檢，對胰腺癌的定性診斷具有決定性意義，特別是對波及乳頭的胰腺癌的診斷準確率可達100％。但亦有ERCP誤診胰腺癌的文獻報道。ERCP的侷限性在於不能顯示腫瘤本身的情況，對早期胰腺癌的診斷價值有限，且為有創性檢查。
　　內鏡介導脫落細胞學檢測
　　胰腺癌癌細胞比正常細胞黏著力弱，容易剝離出現在胰液中，因而通過ERCP收集胰液進行細胞學檢測對胰腺癌的早期診斷有價值，可彌補單獨ERCP的不足。Nakaizumi等報道，ERCP中插管抽吸胰液細胞學檢查，76％（19/25）的胰腺癌獲細胞學診斷。