胰腺創傷的診治進展如何？

　　胰腺創傷（Pancreatic trauma）佔腹部外傷的2％左右，其中5％由鈍性傷所致，8％緣於銳性傷。胰腺創傷的臨床表現隱匿，早期診斷困難，且病死率及併發症發生率極高，分別可達30％及45％[1]。因此，尋找及時、有效的早期診斷方法，做出正確的治療決策對於改善患者預後具有重要意義。
　　胰腺創傷的術前診斷
　　單純性胰腺損傷， 因無明顯的症狀體徵， 早期診斷困難。血、尿澱粉酶和B超的敏感性及特異性較差。CT 可根據胰腺斷裂、胰周液體瀦留、腎前筋膜肥厚等表現做出診斷，但對於單純的胰管系統損傷有一定的漏診率。
　　主胰管是否完整是影響胰腺創傷患者預後的最主要因素[2]。內鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）作為一種微創介入技術，因其在胰管顯影、胰管支架放置及引流等諸多方面的顯著優勢，已成為診斷胰腺創傷的金標準並在治療中起重要作用。對於胰腺創傷的患者，ERCP的優勢在於：①能早期、精確、直觀地顯示胰管的破裂處，最大限度地避免CT等影像學檢查造成的漏診；②能在術前、術中及術後運用，動態性好；③顯影結果可指導治療決策的實施。日本學者Takishima[3]通過回顧性病例研究，建立了基於胰管顯影（ERP）結果的損傷分級標準（表1）。對於1級和2A級的患者可行保守治療，而損傷達2B級的患者則需急診引流手術；3級的患者已累及主胰管損傷，依據損傷部位在胰體尾部或胰頭部，分別選擇遠端胰腺切除、胰十二指腸切除術或胰空腸Roux-en-Y吻合術。該分級方法能指導臨床醫師在最短的時間內完成胰腺損傷的定位診斷並制定進一步的治療措施，以防止併發症的發生、降低病死率。
　　儘管具有上述優勢，但ERCP尚存一定的缺陷，包括：①急診條件下，ERCP的併發症發生率較高，可達3％-5％，主要為胰腺炎；②創傷後十二指腸粘膜水腫的患者插管困難，約有10％的患者插管不成功或顯影不充分；③極少數患者的顯影結果與探腹結果不一致。④需要經驗豐富的內鏡醫師進行手術。與ERCP相比，MRCP亦能顯示主胰管及其分支的損傷情況，具有無創優勢，適合解剖結構改變而使ERCP 插管難以完成的例如幽門曠置、十二指腸憩室化得患者，並能同時顯示其他腹部臟器有無聯合傷，但無法進行治療性操作。近年來，對比增強超聲（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）等新技術亦被用於胰腺損傷的診斷，但其敏感性及特異性尚待觀察。
　　表1  胰腺損傷的ERP分級標準
　　損傷分級
　　顯影結果
　　治療措施
　　級
　　正常胰管
　　非手術治療
　　級
　　胰管分支損傷
　　胰漏位於胰腺實質內
　　非手術治療
　　胰漏擴展至後腹膜腔
　　需進行剖腹引流術
　　級
　　主胰管損傷
　　主胰管損傷位於胰腺體尾部
　　胰體尾部切除術
　　主胰管損傷位於在胰頭部
　　胰十二指腸切除術/胰空腸Roux-en-Y吻合術
　　胰腺創傷的外科治療
　　手術治療
　　除無明顯腹膜炎體徵、未合併其它臟器損傷、血流動力學穩定且術前診斷未發現主胰管破裂的患者可考慮保守治療外，其餘患者均應積極地進行外科治療。根據剖腹探查結果，結合美國創傷外科協會（AAST）的胰腺損傷五級分類法選擇不同的手術方法。對於I、II級患者，即僅存在挫傷或裂傷，但未累及胰管、無組織缺損者可僅行引流手術。對於腸繫膜上血管左側的III級遠端胰腺損傷累及胰管者，應行遠端胰腺切除術，近端主胰管斷端以不吸收縫線結紮，胰腺斷端雙層縫合關閉並用大網膜覆蓋；而對於腸繫膜上血管右側的III級胰腺損傷者則行近側端關閉，遠端與空腸行Roux-en-Y吻合。IV級和V級的患者，損傷已累及胰頭，應視是否合併十二指腸及壺腹部損傷進行手術。無合併損傷者，可行保留十二指腸的胰頭切除術。胰十二指腸複合傷者，可選擇十二指腸憩室化或幽門排外手術。十二指腸憩室化手術將十二指腸曠置，僅有胰液及少量膽汁通過，形成一個低壓憩室，有利於十二指腸受損部位癒合。幽門排外手術可修補十二指腸創口，切開胃竇、阻斷幽門、胃竇切口與空腸吻合。由於該術式操作相對簡便，用時短，近年來有逐漸取代前者的趨勢。
　　胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy, PD）僅適用於累及壺腹部或胰管的嚴重胰頭損傷、或胰頭和十二指腸的毀損，失去血供的患者。PD的主要併發症為胰腸吻合口瘻，發生率達50％，術後死亡率高達30％-60％。有學者嘗試運用單層吻合技術、捆綁式胰腸吻合技術等方法以降低吻合口瘻的發生率，取得了一定的效果。
　　內鏡在胰腺創傷中的治療價值
　　內鏡在早期胰腺創傷中的治療價值
　　隨著內鏡技術及醫用介入材料的發展，通過ERCP治療胰腺創傷取得成功的病例報道已屢見不鮮。其核心理念是恢復胰管的完整性，減少或阻斷胰漏，為進一步的治療創造契機，降低治療風險。
　　經十二指腸乳頭置入胰管支架（transpapillary stent, TPS）或留置經鼻胰腺引流（nasopancreatic drain, NPD）是ERCP治療胰腺創傷的主要方法。支架或引流管可支撐並連接破裂的胰管，阻止胰漏的發生，以此加速裂口癒合，並降低胰管系統的內壓。Kim等[4]報道了3例以TPS治療主胰管破裂、胰漏侷限於實質內的病例，所有治療在損傷後24-96小時內進行，患者均恢復良好。Canty等運用相同方法治療了2例兒童病例，術後11天順利取出了支架。對於血流動力學穩定、胰管部分破裂尚可通過支架連接的早期單一胰腺創傷患者，及時進行TPS或NPD有時可避免急診進行高風險的胰腺切除手術。我院曾以該技術治療早期胰腺創傷患者5例，恢復均順利。對於此類患者，我們在置入胰管支架的同時預防性置入膽管支架，這是由於胰腺損傷可能造成乳頭水腫及繼發性膽道梗阻和肝功能損害。
　　及NPD的主要併發症包括：①支架取出後的繼發性胰管狹窄，其原因可能因創傷本身或支架引起，尚未明確。近年來有學者運用無末端內緣突起（unflanged inner end）的小直徑（3-Fr或4-Fr）支架取代常規支架進行TPS。研究表明，該支架不僅更易自行排出，避免了再次行ERCP取出支架，還能有效降低術後胰腺炎及胰管狹窄的發生率；②支架堵塞：有研究發現堵塞幾率與放置支架時間成正比；③支架移位；④十二指腸糜爛和感染。對於早期損傷的患者，TPS及NPD將胰管斷裂兩端橋連成功者的臨床轉歸較好。目前，由於相關的病例報道較少，缺乏大樣本的臨床隨機對照研究結論，對該技術的安全性及有效性尚待進一步的評估。
　　內鏡在治療胰腺創傷遲發性併發症中的作用
　　胰腺創傷的遲發性併發症主要包括慢性胰漏及胰腺假性囊腫。其中後者為限局化的富含胰酶的液體積聚，由非上皮性的囊壁包繞。持續存在的胰腺假性囊腫可致感染、膿腫形成、侵蝕周邊血管引起出血、破入鄰近臟器、壓迫鄰近器官等嚴重併發症，需及時引流。傳統的引流手術包括外引流術、內引流術及胰腺部分切除術。目前，最常用的常規手術方式為囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，屬於內引流術，適用於各部位的囊腫，尤適於胰尾部囊腫。術後近期內最常見的併發症主要為消化道出血，也是術後導致患者死亡的主要原因。對於胃或十二指腸與假囊腫具有共同壁的病例，可在超聲或CT引導下行胰腺假性囊腫經消化道穿刺引流，主要包括囊腫胃引流術和囊腫十二指腸造口引流術，成功率較高，總體併發症發生率較傳統開腹手術顯著降低，主要為消化道穿和出血。
　　近年來，ERCP在治療創傷後慢性胰漏及胰腺假性囊腫方面亦有進展。Lin[5]等學者報道了經內鏡下經壺腹支架引流（Endoscopic transpapillary drainage, ETD）成功治療AAST IV級胰腺創傷常規術後形成假囊腫的病例。另有文獻報道經鼻胰腺引流（NPD）也能取得滿意的療效。但與該技術治療早期創傷類似，繼發性主胰管狹窄的發生率較高。
　　綜上所述，傳統手術仍是治療胰腺創傷的最主要方法，但包括內鏡在內的新技術已顯示出其在診斷敏感性、精確性及治療微創性的優勢，具有廣闊的應用前景。對於胰腺創傷患者，進行及時、精確的診斷及風險評估，選擇合適的治療方法，才能最大限度地降低併發症的發生率，取得最佳的療效。