食管癌診治新進展是甚麼？

　　第13屆國際食管疾病大會於10月15～17日在意大利威尼斯舉行。作為食管疾病領域最高水平的國際學術會議，本次大會共有來自世界各地逾40個國家和地區的700多位學者參加，收錄了700多篇會議摘要。會議內容涵蓋食管良性疾病和食管腫瘤的基礎與臨床科研各個方面，其中，食管良性疾病領域包括：巴雷特食管、食管運動功能障礙、食管黏膜敏感性及超敏性疾病、胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、醫源性食管疾病、小兒食管疾病、食管外科新技術、食管功能監測等。食管癌研究及討論在大會上佔了相當大的一部分內容，來自東西方不同國家的學者報告了食管癌領域中新的理論、方法、技術，並通過熱烈討論對部分問題達成了共識。
　　本次會議上進行了國際食管疾病學會（ISDE）換屆改選，比利時魯汶（Leuven）大學胃腸內科專家簡？塔克（Jan Tack）教授順利完成了ISDE主席任期，美國羅切斯特（Rochester）大學胸外科彼得斯？傑弗裡（Peters Jeffrey）教授出任新一屆ISDE主席，第14屆國際食管疾病大會將於2014年9月在加拿大溫哥華舉行。
　　值得關注的是，在我國學者的積極爭取下，ISDE有意願於2016年在中國舉行第15屆國際食管疾病大會，信心不足之處在於中國在食管疾病，尤其是食管癌領域雖有眾多的研究人員和資源投入，但對此國際交流盛會缺少關注與參與（本屆大會中國學者包括港臺地區共有5人參會發言，而日本有超過100名代表）。大會希望能與更多的中國學者，不僅是食管外科專家，還有胃腸內科、腫瘤內科、放射學科、內鏡學科及基礎研究等相關研究人員進行充分交流。作為食管癌發病率較高國家，我們有龐大的科研資源與從業人員，確實應付出足夠努力，以出色的臨床、科研成果及更積極的態度來迎接這一次盛會，改變在食管疾病國際會議上亞洲國家日本一家獨大的現象。
　　食管癌TNM分期的應用與改進
　　第7版食管癌國際TNM分期已於2010年開始實施，目前全球已有多篇文獻報告了新版TNM分期的使用情況，並提出了不少改進意見。在此次大會上，食管癌國際TNM分期項目負責人、美國克利夫蘭醫學中心賴斯（Rice）教授分析了下一版（第8版）TNM分期可能出現的改進。他認為，當前食管癌TNM分期的最大缺陷在於所有資料僅來源於食管切除病例，而制定術前臨床分期（cStage）、新輔助治療後臨床分期、非手術患者放化療後臨床分期（ycStage），以及新輔助治療後病理分期（ypStage）等是未來的研究方向，這些改進依賴於收集到更多的病例數據，建立龐大的數據庫。其次，第7版TNM分期引入腫瘤病理類型（腺/鱗癌）、分化程度等“非解剖”指標，這也是TNM分期改進的趨勢，將會納入更多可影響預後的“非解剖”指標。
　　未來食管癌分期將針對個體分析，形成判斷模型和預後模型，前者基於腫瘤臨床分期和其他個體指標，決定下一步治療方案的選擇；後者基於病理分期與患者指標，實現對個體預後的精確預測。
　　食管癌治療新方法和新技術
　　食管癌內鏡下切除包括內鏡下黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術（ESD）。內鏡下判斷早期食管癌侵犯深度，對是否選擇內鏡下切除至關重要（圖）。
　　日本東京大學武土（Muto）等認為ESD聯合放化療治療Ⅰ期食管癌的前景值得關注。
　　日本佐久（Saku）中心醫院高橋（Takahashi）報告了早期食管鱗癌ESD術後患者的長期生存結果，R0切除率可達95％，最常見併發症是縱隔氣腫（3％），無食管穿孔及大出血情況；若切除範圍超過食管3/4環周，術後食管狹窄發生率極高。
　　荷蘭烏得勒支大學醫學中心範德？斯勒伊斯（Van der Sluis）介紹了108例機器人輔助腔鏡下食管癌切除術經驗，平均手術時間為399 分鐘（360~550分鐘），平均失血量為590 ml；術後肺部併發症發生率為35.5％，吻合口瘻發生率為18％，術後院內死亡率為4.5％，研究提示機器人輔助食管癌切除安全、有效。香港中文大學趙偉仁（Philip W. Y. Chiu）也報告了相似結果。
　　食管癌新輔助和術後輔助治療
　　食管癌患者的長期預後始終讓人沮喪，儘管已有一系列外科技術和腫瘤診治方案得以進步，但目前食管癌患者的5年生存率仍難以超過35％。筆者認為，在以外科手術為主導的前提下，食管癌治療最終要走多學科聯合治療道路。
　　荷蘭一項多中心臨床隨機對照研究發現，食管癌新輔助放化療聯合手術，與單純手術術後併發症發生率沒有差異，新輔助治療組的R0切除率明顯高於單純手術組（92％對69％），兩組患者的術後5年生存率存在顯著差異（47％對34％）；研究者同時認為，新輔助放化療聯合根治切除是治療可切除中晚期食管癌的標準方案。
　　需要注意的是，日本琉球大學學者今城（Kinjo）建議，對新輔助放化療有反應的患者，仍要在術中積極清掃淋巴結。數據顯示，在對新輔助治療有反應的患者中，仍有淋巴結微轉移現象；淋巴結微轉移與患者對新輔助治療的反應程度沒有必然聯繫。
　　食管癌分子生物學基礎研究
　　前面提到，未來食管癌TNM分期可能會加入更多“非解剖”指標，基於分子生物學的一些生物標記物也可能被納入到新的TNM分期系統中。
　　荷蘭學者普林斯（Prins）等報告，14.2％的食管腺癌患者存在基因Her2/neu過度表達，同時19.1％的患者存在Her2/neu基因擴增。他們的研究結果強調了進行Her2/neu基因檢測的重要性，因為這一部分患者可以從曲妥珠單抗治療中獲益。
　　鄭州大學王立東教授領銜的研究團隊通過全基因組關聯研究，發現了中國人群中的食管癌易感基因C20orf54和PLCE1，這一結果發表在2010年的《自然遺傳學》（Nature Genetics）雜誌。
　　山西省長治醫學院紀愛芳副教授關於C20orf54進一步研究進展的大會發言，顯示遺傳易感性對食管癌的形成有著至關重要的作用，C20orf54功能性單核苷酸多態性（SNP）與食管鱗癌風險相關。
　　意大利帕多瓦大學學者檢測巴雷特食管、食管腺癌、食管鱗癌和對照正常人群食管/食管癌組織的食管鱗狀細胞癌抗原（SCCA）表達後發現，這一抗原在食管癌中表達最高，巴雷特食管其次，均顯著高於正常對照組。因此，經胃鏡活檢監測食管反流病患者的SCCA表達水平，有助於篩選出“高危”病例並加強監測。
　　東西方食管癌研究對比
　　此次大會專門設立一場關於“食管鱗癌診治：東西方對比”的主題討論，邀請德國、中國香港、日本專家進行報告。德國學者介紹了在西方國家最重要的兩個食管癌治療指南，即美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南和歐洲內科腫瘤學會年會（ESMO）指南。最新版NCCN指南建議，手術仍是早期（Ⅰ~Ⅱ期）非頸部食管癌患者的首選；頸部食管癌的首選治療則是根治性的放化療方案（放療劑量：50.4 Gy）；對局部晚期的食管癌患者應考慮進行術前新輔助放化療（放療劑量：45~50.4 Gy）。ESMO方案與NCCN方案大部分相似。
　　日本學者介紹了食管癌前哨淋巴結的研究情況。食管的淋巴轉運分佈從頸部到上腹部，範圍廣泛，這決定了食管癌淋巴結轉移的複雜性、多樣性。經術前放射性顯像技術形成的淋巴系統成像，進行前哨淋巴定位，有助於指導術中淋巴結清掃範圍。