三叉神經痛的微血管減壓術

　　三叉神經痛(TrigeminalNeuralgia,TN)又稱痛性抽搐(Tic douloureux) ，分為原發性和繼發性兩種，表現為顏面部三叉神經分佈區內反覆發作的短暫陣發性劇痛。該病並非少見，國外的流行病學調查顯示發病率約為5/10萬人口/年，國內雖無準確數據，但不應有太大出入。由於我國人口基數巨大，每年都有大量的三叉神經痛病人在尋求有效的方法解除疼痛。
　　繼發性三叉神經痛有明確病因，如腫瘤、血管病變或顱底畸形等，壓迫、刺激三叉神經而引起的面部疼痛，需針對原發病變進行治療，不屬於本文的討論內容。本文主要介紹原發性三叉神經痛的微創手術治療。
　　原發性三叉神經痛的病因有多種推測，最為流行的學說是，由於三叉神經感覺傳入通路中的部分神經纖維發生脫髓鞘病變，導致傳入的神經衝動短路，使非傷害性感覺衝動引發了傷害性的疼痛反應。在三叉神經進入橋腦前後約1cm左右的一段，傳入神經纖維的髓鞘由外周型結構轉變為中樞型結構，此部位的髓鞘可能較為脆弱，對外來壓力敏感。目前有大量證據表明，經過該部位的血管，尤其是迂曲的動脈，可以對三叉神經入橋腦區構成壓迫，並導致神經纖維的脫髓鞘改變，是引發三叉神經痛的主要原因。
　　對於初發的三叉神經痛病人，藥物治療目前仍是首選方法，也是必要的篩查手段，服藥同時要積極進行必要的檢查以排除腫瘤等病因導致的繼發性三叉神經痛。必須指出的是，目前沒有藥物治療可以治癒三叉神經痛，多數病人長期用藥後疼痛控制效果會逐漸下降，或遲或早會發生難以耐受的藥物毒副作用，因此確診為原發性三叉神經痛的病人應考慮手術治療。
　　自從1967年Jannetta倡導三叉神經顯微血管減壓術以來，已逐漸被世界各國的神經外科醫生認可並得到廣泛應用。30多年來的經驗表明，三叉神經顯微血管減壓術是針對病因治療，有效率高，複發率低，且可保留三叉神經正常功能，是目前唯一可以根治原發性三叉神經痛，同時保留面部正常感覺的手術治療方法。
　　原發性三叉神經痛雖然極為痛苦，但疾病本身不會導致其他器官系統的改變以致威脅病人生命。顯微血管減壓術雖是已有30多年曆史的成熟手術，創傷小，併發症少，但仍然有一定手術風險。為提高治癒率，降低手術風險，必須嚴格掌握手術適應症。
　　目前我們的三叉神經顯微血管減壓術手術適應症是：
　　1、已經確診的原發性三叉神經痛病人；
　　2、經藥物治療效果不滿意，或不能耐受藥物副作用；
　　3、年齡通常在65歲以下。
　　以下病人應視為手術禁忌症
　　1、尚未除外繼發性三叉神經痛的面部疼痛病人；
　　2、病人合併有嚴重高血壓，心臟病，或重要臟器損害等嚴重全身性疾病；
　　3、凝血機制障礙，有出血傾向的病人。
　　4、已明確診斷為多發性硬化的病人。
　　有一般的高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史的病人，應在正規內科治療病情控制滿意後再考慮手術。
　　年齡在65歲以上者，如果能夠耐受手術，通常在血管減壓術的同時切斷部分三叉神經感覺根，以減少復發可能。
　　對於不適合接受三叉神經顯微血管減壓術的病人，還有其他一些可以考慮的治療選擇，如三叉神經半月節的射頻電凝選擇性毀損術，三叉神經半月節後根甘油注射毀損術，三叉神經半月節球囊壓迫術，三叉神經周圍支撕脫術等。近年來已有許多報告將立體定向放射治療（伽馬刀或X光刀）技術用於治療原發性三叉神經痛。使用聚焦的伽馬射線或X線照射三叉神經進入橋腦的入口部位，近期有效率在50％左右，長期效果還有待於隨訪研究，在此不再贅述。
　　術前檢查除常規的血、尿、便化驗和心電圖、B超、胸透外，最重要的特殊檢查是後顱凹的CT或MR薄層掃描，以便除外腫瘤、血管畸形等病變導致的繼發性三叉神經痛。高清晰度的MR薄層掃描和三維重建還可以發現三叉神經根部附近的異常動脈性壓迫。
　　手術效果
　　三叉神經顯微血管減壓術近期有效率可達90％以上，以後逐年有復發病例發生，綜合國內外資料，術後每年的複發率約為2％左右，隨訪5年治癒率約為80％，10年治癒率70％。
　　對於顯微血管減壓術後無效或復發的病例，只要病人一般情況允許，我們通常再次手術探察。此類病人中，約有50％可以發現遺漏的責任血管，新形成的血管壓迫，或墊棉過分靠近神經根部並對其形成新的壓迫，將三叉神經根部受壓迫部位重新鬆解後可以獲得良好效果。部分病人的神經根部沒有任何可見的壓迫，行感覺根部分切斷術可以使90％以上的病人疼痛緩解。
　　總結
　　微骨孔入路三叉神經顯微血管減壓術是相當安全的手術，創傷小，病人恢復快，可以保留三叉神經的功能。長期隨訪結果證明，該手術是治療原發性三叉神經痛的最佳方法。