對慢阻肺（COPD）的認識與中醫治療經驗

　　一、流行病學
　　慢阻肺（COPD）是嚴重危害人民健康的疾病，據統計當前在全世界人群中發病率大約在 6-10％左右，在歐洲，40-69 歲人群 COPD 的發病率為 9.1％。在美國國家健康調查發現 25 歲以上人口 COPD 發病率 6％[24]。在亞洲地區，日本 2001 年的流行病學調查表明，40 歲以上人群中 COPD 發病率為 8.5％[25]。2005 年廣東省的調查顯示，COPD 總患病率為 9.4％[27]；上海地區老年人 COPD 患病率為 12.11％[28]。最新的流行病學調查顯示在我國 40 歲以上人群的 COPD 發病率高達 8.3％]。在病死率方面，在美國每年有 10 萬 COPD 患者死亡，佔美國死亡原因的第 4 位。在歐洲 COPD 與哮喘、肺炎是第三位死亡原因。在中國，2005年呼吸系統疾病（主要是 COPD）占城市居民主要死亡構成中佔 12.6％，居第 4位；在農村佔 23.5％居第 1 位。預計到 2020 年，全球 COPD 病死率將從 1990 年的第 4 位上升到第 3 位，預計 2020 年 COPD 將成為世界第 5 大經濟負擔的疾病。近年來，COPD 的發病率與死亡率在全球上呈上升趨勢，隨著老齡化社會的到來，COPD 的防治已成為全世界廣泛關注的公共衛生問題。
　　二、COPD定義
　　根據我國2007年診斷治療指南， 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特徵的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香菸煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎症反應有關，疾病主要累及肺臟，也可引起全身的不良效應……COPD發病與慢性支氣管炎肺氣腫密切相關
　　三、臨床表現：慢性咳嗽咳痰 ，活動後氣短是其主要特徵，也有患者無明顯咳嗽，僅有胸悶活動後氣短者。
　　（1）慢性咳嗽，病人常有慢性咳嗽，早晨較重或整日均有咳嗽，反覆發作
　　（2）咳痰：通常咳少量黏液性泡沫樣痰，清晨較多；合併感染時痰量增多，並有膿性痰。
　　（3）活動後氣短或呼吸困難：是 COPD的標誌性症狀，早期僅於勞力時出現，後逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。
　　（4）喘息和胸悶：胸部緊悶感通常於勞力後發生。重度患者常有喘息
　　（5）全身性症狀：較重患者，可能會發生全身性症狀，如體重下降、食慾減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑鬱和（或）焦慮等。
　　四、中醫認識
　　COPD 多屬於中醫學的“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“痰飲”、等範疇。對COPD 病因病機的認識認為多為慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病遷延不愈，脾陽虛， 痰溼內蘊，肺氣鬱閉，成為發病的基礎。日久導致肺虛，肺衛不固，外邪六淫，飲食不當，情志失調，勞倦過度等反覆乘襲，誘使病情發作，呈進行性加重。最終導致多臟腑功能失調，肺、脾、腎、心功能失調。《丹溪心法？咳嗽》篇：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾為慢性咳嗽、咳痰、喘息等一系列症狀遷延不愈，瘀血礙氣而病。”明確指出痰瘀伏肺、肺氣鬱閉是本病的基本病機。由此可見，痰、瘀、髒虛是 COPD 主要病理因素，也是本病纏綿遷延，反覆發作，經久不愈的根本原因。我們認為，COPD 穩定期以氣虛為主，肺氣虛是發生的內在因素。痰、瘀是病程中重要的病理產物和致病因素。《症因脈治？喘證論》謂：“肺脹之因，內有鬱結，先傷肺氣，外復感邪，肺氣不得發洩，則肺脹作也”。肺氣虧虛，無力推動津液的運行輸布，津液停聚，則生痰飲水溼；脾氣虛，運化功能失調，津液不得輸布，聚而成痰，上注於肺，引發咳嗽、咳痰。故“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。腎臟主一身之陽氣，具有溫化水溼之功，腎陽虛衰，無力化氣行水，而聚水成痰。陳修園《醫學從眾錄》曰：“痰之本，水也，源於腎；痰之功，溼也，主於脾；痰之行；氣也；貯於肺。”痰溼壅阻，氣機失調，致氣滯、氣逆；又因氣血互根互生，氣滯則血瘀，痰濁阻滯，礙血運行，亦致血瘀。
　　穩定期的病理因素以氣虛為主，初期病位在肺，後期病位在肺和腎。肺虛日久，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾氣虛；病情反覆發作，遷延不愈，由肺及腎，母病及子，腎氣必虛，腎失攝納，而致肺腎氣虛，最終肺脾腎俱虛。
　　本病多屬本虛標實，病情複雜，病勢纏綿，病程長久。其中穩定期時主要表現為本虛，病位主要在肺、脾、腎。對於 COPD 的治療，歷代醫家強調急性發作期祛邪以治標，穩定期扶正補虛以治本。根據我們多年的臨床經驗，提出了急、緩、虛、實四綱八證的辯證思路。即疾病分為急性加重期、和緩解期，辯證又分虛症和實症，風寒襲肺外寒內飲、肺熱犯肺 痰熱壅肺證、痰溼內蘊，痰濁阻肺證、肺氣虛證，肺脾氣虛證、肺腎兩虛證。肺脾腎虛證，肺腎陰虛證；並自擬補腎健脾益肺方。我們主張治療以補肺益腎健脾、納氣平喘為法，同時兼以化痰止咳平喘，通過補益肺氣，溫補脾腎，活血化淤，燥溼化痰，等方法治療 COPD 緩解期患者，在改善臨床症狀阻止病情發展；緩解或阻止肺功能下降；改善活動能力，提高生活質量和降低病死率。減少感冒次數，阻抑炎性介質的釋放與合成，提高機體免疫力和生活質量有良好的效果，體現了中醫藥整體治療的優勢。近年來，隨著對COPD進一步研究，中醫藥在治療COPD中取得深入的進展，在臨床上的優勢越來越明顯。主要體現在急性加重期採用中西醫結合治療，可以顯著提高療效，明顯縮短病程，；
　　五、中醫治療：
　　根據我們的臨床經驗，將慢阻肺分為兩類八個症型，並遵循以急緩為則虛實為綱，急則治標緩則治本的原則取得了滿意的臨床效果。並形成了有效的方劑，運用此方觀察對 COPD 緩解期患者肺通氣功能的影響，通過臨床觀察明顯提高肺功能且治療組的改善患者生活質量。
　　1、急性發作期（虛實夾雜）
　　風寒襲肺  外寒內飲證  麻黃湯、小青龍湯、華蓋散 加減
　　肺熱犯肺  痰熱壅肺證  麻杏石甘湯、桑白皮湯 加減
　　痰溼內蘊，痰濁阻肺證、  二陳湯、三子養親湯  蘇子降氣湯加減
　　2、穩定期（虛證為主）
　　肺氣虛證    玉屏風散
　　肺脾氣虛證、補中益氣湯
　　肺腎兩虛證。玉屏風與六味地黃、金貴腎氣丸加減
　　肺脾腎虛證   補中益氣、參苓白朮、金匱腎氣加減。
　　肺腎陰虛證； 七味都氣丸、養陰清肺丸加減。
　　通過多年的臨床實踐我們對COPD進行了多年臨床觀察，形成了自己的方劑補腎健脾益肺方，主要也在補腎健脾補肺的基礎上，針對每個病人的具體情況和症型進行辨證治療，取得了良好的療效。
　　3、穩定期方劑：
　　生黃芪  太子參   熟地黃 山萸肉    補骨脂 山藥 黃精  茯苓 陳皮 半夏  桑白皮 杏仁 炙批把葉 浙貝母 白果 地龍 紫河車 等。
　　其中：痰溼者；加 陳皮、半夏、茯苓、白朮 薏仁、厚朴等
　　肺熱者：加 黃芩、連翹、魚腥草、生石膏、虎杖等。
　　陽虛者：加補骨脂、淫羊藿、巴戟天等
　　陰虛者：加北沙參 、麥冬、石斛等
　　另外，COPD患者要注意綜合治療，比如，目前採取：教育與管理；控制職業性或環境汙染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；吸入藥物治療如：舒利迭、信必可、異丙託溴銨氣霧劑、噻託溴銨粉吸入劑等；氧療；肺功能較差，缺氧者，可小流量間斷吸氧，堅持康復治療及外科手術等。
　　目前臨床上已形成了COPD中西結合特色的治療方案，取得較好的臨床療效，為COPD的治療展示了良好的前景。