移植後如何護理你的肝臟？

　　肝臟移植術後的中長期管理一個重要內容就是定期的門診複查及健康諮詢，這其中的內容相當繁雜，歸納起來大致有以下幾方面：
　　一般醫療檢查：常規檢查應包括有體重、血壓的監測，血常規檢查，血電解質檢查，肝、腎功能檢查以及血藥濃度檢查，這些檢查應至少每月檢查一次。另外還要進行健康諮詢等。
　　惡性腫瘤的篩選、普查：肝移植後由於多種致癌因素的共同作用，有可能導致腫瘤的發生。長期的免疫抑制可能導致皮膚癌、非霍傑金氏淋巴瘤、Kaposi肉瘤、子宮頸癌、生殖器腫瘤及肛管癌等。因此對受體進行隨訪時應留意這些腫瘤的早期表現，如無法解釋的體重減輕等。對大於40歲的男性患者應每年行經直腸超聲以排除前列腺腫瘤，對40歲以上的患者應每年行結腸鏡檢查及大便潛血檢查以排除結直腸腫瘤。對一些高危人群，如術前有腫瘤史、有家族腫瘤史、患有長期感染性腸疾病等，應在更短的時間進行普查。
　　常見醫學問題的健康諮詢及用藥指導：常見的醫學問題主要是指長期生存的肝移植受體可能發生的一些慢性系統性疾病，包括：腎功能不全、高血壓、高脂血症、糖尿病、肥胖、神經精神症狀及骨性疾病。在隨訪中，除注意以上問題外，還應對患者出現的一些臨床症狀，如發熱、黃疸等進行健康諮詢及相關的體檢及實驗室檢查。在隨訪中還應對患者進行用藥指導，包括免疫抑制劑的使用及調整指導，預防性抗生素的應用指導，不同藥物間相互作用的指導。另外，肝移植病人都等應接受與其年齡相一致的預防接種，但活性疫苗應限制使用。
　　三、中長期管理中常見併發症及處理
　　1慢性移植物失功：現在認為慢性排斥反應不僅與特異性的免疫攻擊有關，而且與非特異性的組織損傷關係更為密切，因此稱之為慢性移植物失功。有作者認為慢性移植物失功是移植物對損傷的一組綜合性反應，主要表現為膽管消失綜合徵，其發生機理目前尚未闡明，更沒有有效的藥物治療對策。作為臨床醫師目前只能是以預防為主。目前認為下列因素可能與慢性移植物失功有關，包括有：頻發的急性排斥反應，免疫抑制用藥的副作用，邊緣性供者器官，缺血再灌注損傷，CMV感染，因此應儘量預防以上這些情況的發生，一旦發生應儘早治療。
　　2、複發性疾病：在肝移植的病人中，一部分受體的肝臟疾病屬於代謝障礙性疾病，通過肝移植手術一般均可達到治癒的目的，不再出現舊病復發。而患有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、原發性膽汁性肝硬化以及原發性硬化性膽管炎等疾病進行肝移植的病人均存在舊病復發的可能。乙型及丙型肝炎復發會導致移植肝失功能。肝硬化移植肝發生乙型肝炎嚴重感染是移植失敗的重要原因。HBeAg陰性/HBV DNA陰性者，術後約有58％出現乙型肝炎復發，而HbeAg陽性/HBV DNA陽性者，術後幾乎100％的病例復發。復發常發生在肝移植術後1年，並可在2-3年內發展為肝硬化，甚至發展為肝癌。肝移植後乙型肝炎復發的病人其預後尚難令人滿意。目前認為，乙型肝炎病毒免疫球蛋白、干擾素以及抗乙型肝炎病毒藥Famciclovir, Lamivudine可抑制HBV的複製、降低其復發或將HBV　DNA轉陰。乙型肝炎病毒免疫球蛋白使HBV再感染率和病死率下降。現長期聯合應用乙型肝炎免疫球蛋白和拉米夫定可明顯地提高移植物的功能和病人的長期生存率。另外影響乙型肝炎肝移植病人治療效果的其它因素包括：複合性感染、交叉性感染以及移植前的HBV　DNA陽性且HBeAg陽性等因素。有報道早期撤除激素可減少乙型肝炎病毒的復發。對於丙型肝炎所致終末期肝病，肝移植是唯一有效的治療措施。丙型肝炎失代償性肝硬化5年生存率為50％，肝移植術後可提高到70％－80％。但術後複發率大於95％，主要為病毒血症，並不影響移植後5年生存率。目前尚無有效抗病毒療法消除它的復發，雖有資料顯示干擾素可能在某些病人中能抑制其活性，但治療前景尚不樂觀。
　　其它的複發性疾病　還包括惡性腫瘤的復發和酒精性肝病的復發等。在肝移植的早期階段，人們對利用移植來治療肝臟的惡性腫瘤抱以巨大的熱情，但目前認為原位肝移植對無法手術切除的肝臟腫瘤療效並不好，整體效果令人失望。有報道，肝移植後肝細胞癌的複發率為39％-67％，移植後3年存活率為15％-38％，造成生存不佳的主要原因是肝癌的復發。大部分肝癌的復發在肝臟移植後1年-2年內發現。常見的復發部位在肝及肺。但小肝癌行肝移植後復發少，生存率也高。在西方國家，酒精性肝病是常見的終末期肝病，也是肝移植最主要的適應證，與其他非酒精性良性肝病相比移植效果較好。但酒精性肝病的復發也是一大問題，據推測有10％-15％的病人會重新沉溺於酗酒。
　　3、腎功能不全：長期存活的肝移植受體常有腎小球濾過能力的降低，血清肌酐水平的輕度升高，這種腎功下降常在術後不久即可出現，但常常可維持多年，而且很少發展到終末期腎病。腎功下降的具體病因尚未明確，但很可能與免疫抑制劑的應用有關。肝移植術後應每月複查血清肌酐水平，在血清肌酐水平發生變化時，多數移植中心常調整免疫抑制劑的血藥濃度，以減輕免疫抑制劑的腎毒性。同時對一些可能產生腎毒性的藥物應儘可能避免。包括氨基糖甙類和非類固醇抗炎製劑可增加環孢素A、FK506的腎毒性，應避免使用。其它藥物的如萬古黴素、兩性黴素B也應慎重使用。
　　4、高脂血症及其它心血管疾病：許多受體都有心血管疾病的高危因素，如＞45歲的男性＞55歲的女性、高脂飲食、吸菸、肥胖、高血壓和家族史等，約40％的受體術後可能產生高脂血症。應定期進行常規性血脂檢測，當發現血脂升高時，首先採取非藥物治療，包括加強體育鍛煉、控制飲食、戒菸等。當病人出現較嚴重的高脂血症時普伐它汀可能是最佳的選擇，但它可能會引起食慾的改變和生活的習慣的變化。移植術後高血壓治療的一線藥物為鈣通道陰滯劑如伊地平或硝苯地平。
　　5、營養問題： 40％-70％的肝移植患者術後1年後會出現超重或肥胖。在肝移植後應連續進行飲食測量及健康模式監測，對過度肥胖者應減少皮質激素的血藥濃度，甚至撤除激素。還有些患者移植術後會出現營養不良，尤其是使用FK506的患者，因為FK506會引起食慾下降。但對體重下降的患者，首先應排除是否有惡性腫瘤的發生。
　　6、抑鬱及其它精神問題：有一些受體，尤其在術後多次出現併發症的患者，有可能出現抑鬱症。另外有些患者由於過於憂慮術後複發性肝病（如病毒性肝炎），而產生抑鬱。抑鬱症的產生常會導致酗酒及藥物依賴。對懷疑患有抑鬱症的患者，一旦排除器質性病變，應進行相關的抗抑鬱治療，包括定期隨訪，進行心理引導，有自殺傾向者應進行心理諮詢，並應用抗抑鬱藥物，但應注意藥物間的相互作用。
　　7、其它：肝移植術後常出現骨質減少及其併發症，尤其酒精性肝病和膽汁淤積性肝病肝移植病人術後為多發。肝移植術後發生骨性疾病最好的預測指標為移植前骨量減少的嚴重程度，肝移植術後6個月內骨總量持續減少而隨後卻逐漸改善。對這類病人，激素的用量應儘可能小，而鈣元素和維生素D的及時補充卻是非常必要的，尤其是患有膽汁淤積症的病人。另外，對絕經期後的肝移植病人來說，激素替代療法是合理的而且是安全有效的。
　　Starzl曾預言，移植外科在下個世紀將會壟斷整個外科領域。隨著器官來源問題的解決和抗排斥應的進一步突破，可以斷言，肝移植將在肝病治療領域佔據不可替代的重要地位。而隨著我們對肝移植術後中遠期管理認識的不斷深入，肝移植的遠期療效和受體的長期存活必將明顯提高。