TIPS治療肝硬化門靜脈高壓的概述

　　門靜脈高壓症是肝硬化發展過程中的重要病理生理環節，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現之一。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道，以微創的方式，從結構上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一。
　　選擇恰當病例，可有效減少食管胃靜脈曲張再出血和腹水復發等肝硬化併發症，改善肝硬化患者生活質量，減少或延緩對肝移植的需求。
　　TIPS應用於臨床巳有20餘年，在經歷了一系列觀念、技術、器材和聯合藥物治療的探索後，目前該技術的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時間及質量方面明顯獲益，得到了國內外同行的廣泛認可。
　　近5年來，國內年實施TIPS超過I000例。2013年中華醫學會消化病學分會消化介入學組邀請部分國內相關學科專家就TIPS治療肝硬化門靜脈高壓達成了如下共識意見，旨在幫助更多的臨床醫師在肝硬化門靜脈高壓治療中合理應用這一微創手術。
　　一、TIPS適應證
　　（一）食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）
　　肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發生率分別約為30％-70％，在發現有明確的食管胃靜脈曲張後的1年內，約30％的患者存在EGVB的風險。
　　1、急性EGVB：患者6周內的病死率約為20％，對致命性大出血需要給予搶救治療。在維護氣道通暢、血循環穩定的基礎上，根據各醫院條件考慮：
　　①補救性TIPS，是藥物聯合內鏡治療失敗的二線方案；
　　②早期TIPS，即在大量出血後的72h內，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率>95％，較藥物聯合內鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重症監護和住院時間，顯著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC級、但評分<13的患者，可從早期TIPS中獲益更多。
　　2、EGVB二級預防：急性EGVB停止後，患者發生再出血和死亡的風險很大。對於未經治療的患者，1-2年內平均再出血率為60％，病死率可達33％，因而從急性出血恢復的患者均應接受二級預防措施。
　　雖然TIPS後曲張靜脈再出血率（9.0％-40.6％）顯著低於藥物及內鏡治療（20.5％-60.6％），但由於近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數據，目前藥物及內鏡治療仍為二級預防的首選措施，TIPS則為二線方案。
　　（二）難治性腹水
　　難治性腹水患者的平均生存期約為6個月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排洩和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優於腹腔穿刺放液。
　　（三）難治性肝性胸腔積液
　　TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液並減少需要行胸腔穿刺的次數，但對於生存期的影響尚不明確。由於缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。
　　（四）肝腎綜合徵（HRS）
　　HRS中位生存時間僅為3個月，其中未經治療的I型HRS為I個月。TIPS可通過增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。
　　（五）布加綜合徵（BCS）
　　BCS是由各種原因導致肝靜脈流出道及肝後段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝後性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經球囊擴張或聯合支架植入遠期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過門靜脈血管床建立人工分流道以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適於內科治療或血管成形術無效的患者。
　　（六）門靜脈血栓（PVT）
　　PVT是肝硬化門靜脈高壓常見併發症，發病率可高達36％，其機制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預防PVT復發。
　　二、TIPS禁忌證
　　1、絕對禁忌證：未被證實的肝硬化門靜脈高壓。
　　2、相對禁忌證：①Child-Pugh評分>13；②腎功能不全；③嚴重右心功能衰竭；④中度肺動脈高壓；⑤嚴重凝血障礙；⑥未控制的肝內或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發或轉移性肝臟惡性腫瘤；⑩門靜脈海綿樣變。