從1893年英國Beatson博士應用卵巢切除去勢術治療晚期乳腺癌首獲成功至今，一百多年的乳腺癌內分泌治療發展，我們已經擁有了卵巢切除去勢術、諾雷德藥物去勢、三苯氧胺(TAM)、孕激素類、芳香化酶抑制劑類、氟維司瓊等諸多乳腺癌內分泌治療的選擇。
特別是近年來隨著第三代芳香化酶抑制劑(AIs)阿那曲唑、來曲唑、依西美坦的相繼研發成功，以及多項第三代芳香化酶抑制劑與三苯氧胺的前瞻性、隨機對照臨床研究的完成，第三代芳香化酶抑制劑日益成為激素受體陽性乳腺癌患者的重要治療選擇。但在臨床實踐中，臨床醫生如何科學解讀文獻、如何合理應用臨床研究結論，常常面臨困惑。我們在乳腺癌的臨床實踐中，用一句通俗的話說，始終堅持“輔助治療跟著人家的文章走，解救治療跟著自己的療效走”的科學理念，力求實現“患者利益的最大化”這一主要目標。
一、早期乳腺癌的輔助內分泌治療
“輔助治療跟著人家的文章走”的意思是，因為輔助治療是在手術切除可見腫瘤以後所進行的治療，故無法根據具體病灶的大小變化來評價臨床療效。醫生只能依據已經完成的相關的前瞻性、隨機對照研究結果來選擇輔助方案，也就是遵循循證醫學的證據確定我們的輔助治療。目前乳腺癌輔助內分泌治療的藥物主要為TAM和第三代AIs。
1、TAM
絕經前術後早期乳腺癌患者，如果不進行卵巢去除或卵巢功能抑制，TAM幾乎為唯一選擇。但關於TAM應用的時限長短，NSABP B14的研究結果曾顯示，淋巴結陰性的乳腺癌患者延長TAM到10年，與服藥5年相比並沒有顯示無病生存及總生存的優勢，反而還導致子宮內膜癌、心腦血管疾病的發生增高。但新近ATLAS試驗的研究結果則顯示不同的結果。
該試驗共11500例早期乳腺癌患者入組，完成5年TAM輔助治療後，再隨機分為繼續TAM治療及空白對照兩組，10年的研究結果發現，10年TAM治療組的複發率，顯著低於對照組，這種優勢不受ER(+)或不明、年齡大小、淋巴結有無轉移的影響。研究還發現在TAM後 5-9年、10-14年期間，這種優勢持續存在。雖然兩組死亡率的差異無顯著性，但10年TAM組的死亡率較低。這一研究結果尚未得到最後的結論，但至少提示我們，對有淋巴結轉移的患者，延長TAM的用藥時間，仍可能是一種治療的選擇。
2、第三代AIs
對於絕經後乳腺癌患者的輔助內分泌治療選擇，第三代AIs已經成為重要的治療選擇，但其在應用時機方面卻有多種選擇，以適用於不同的患者人群，並且這些推薦方案由於均有循證醫學的支持，已經寫入2008版的NCCN乳腺癌治療指南。具體可分為以下三種方式。
（1）從一開始就應用AIs，共用5年。該項推薦來源於ATAC、BIG-198試驗的研究結果。最新的ATAC隨診100個月的結果顯示阿那曲唑較TAM可提高4.8％的無病生存率，而BIG-198隨診51個月的結果，也顯示來曲唑較TAM有2.9％的無病生存率優勢。但上述兩項研究的總生存率阿那曲唑、來曲唑均未顯示優於TAM。
因此，我們認為由於AIs與TAM毒性反應不同，應根據每個病人的病情及機體狀況，進行全面衡量後選擇。對於低危、中危患者，由於AIs的絕對收益並不大，如果患者有骨質疏鬆、骨關節病等AIs相關副反應疾病，TAM仍可作為治療選擇。
（2）在三苯氧胺應用2~3年後，切換為AIs 3~2年。目前支持上述推薦的臨床研究包括切換成依西美坦的IES031試驗，切換成阿那曲唑的ITA試驗和ARNO95試驗。
（3）在三苯氧胺應用5年後，切換並延長應用AIs 5年。目前支持5年TAM後，切換並延長應用AIs的臨床試驗包括MA17試驗和NSABP B33試驗，前者支持再切換並延長應用來曲唑5年，後者支持再切換並延長應用依西美坦。這考慮到兩種患者人群，其一是目前已經服用TAM 2-3年或者已經應用TAM 5年。其二是患者已經進入圍絕經期，2-3年的TAM後，患者很可能進入絕經狀態，到時切換成AIs順理成章。至於三種第三代芳香化酶抑制劑哪一個更好，目前還缺乏隨機對照的比較性研究結果，正在進行的阿那曲唑與依西美坦比較的MA27試驗，以及阿那曲唑與來曲唑比較的 FACE試驗將會給出期待的答案。
二、晚期復發轉移乳腺癌的內分泌治療策略
“解救治療依據臨床療效的評價”是我們一直堅持的晚期乳腺癌臨床實踐思路。因為客觀存在的腫瘤病灶，給我們提供準確評價治療療效的條件，沒有任何試驗結果能夠超越現實療效的證據。而“效不更方，無效必改”則是制定和更改方案的指導原則。對於解救內分泌治療我們認為只有以下三種情況可以考慮更改治療方案。其一腫瘤進展；其二藥物毒性無法耐受；其三經濟無法維繫。
目前可推薦用於晚期乳腺癌患者解救治療的內分泌治療藥物包括
（1）雌激素受體拮抗劑三苯氧胺、託瑞米芬；
（2）非甾體類芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑；
（3）甾體類芳香化酶滅活劑依西美坦；
（4）雌激素受體調節劑氟維司群
（5）孕激素類甲地孕酮，甲孕酮；
（6）其他藥物：氟甲睪酮，丙酸睪丸酮。根據最新的2008年NCCN指南，對於晚期復發轉移乳腺癌的內分泌治療原則推薦如下。關於這些內分泌治療藥物之間的療效比較，也有不少研究報道。一線解救臨床獲益率阿那
曲唑為56.2-59％、來曲唑為50％、依西美坦為67％、三苯氧胺為38-55.5％。
一、ER/PR陽性的僅有骨/軟組織轉移或無症狀內臟轉移
1、對於一年內接受過抗雌激素輔助治療的患者，可選擇AIs或孕激素類或其他內分泌藥物治療，直到腫瘤進展或出現無法耐受的毒性。若腫瘤進一步進展，並且接受了3個內分泌解救治療方案，不再臨床獲益或出現伴有症狀的內臟轉移，一方面可以考慮切換到全身性化療，另一方面也可考慮接受新的內分泌治療臨床試驗。
2、對於先前未接受過抗雌激素輔助治療，或者抗雌激素輔助治療已超過一年的患者。若為絕經後患者，可考慮AIs或抗雌激素藥物治療；若患者未絕經，應首先進行雙側卵巢切除或卵巢功能抑制後，再按絕經後原則，選擇AIs或抗雌激素治療。若腫瘤進一步進展，並且接受了3個內分泌解救治療方案，不再臨床獲益或出現伴有症狀的內臟轉移，一方面可以考慮切換到全身性化療，另一方面也可考慮接受新的內分泌治療臨床試驗。
二、ER/PR陰性或內分泌治療耐受
對於激素受體陰性，或者雖然陽性但對內分泌治療耐藥的患者，如果僅有骨或軟組織或無症狀的內臟轉移，也可考慮參加內分泌治療的臨床研究。我們在臨床過程中，對於激素受體陰性、化療治療無效或無法耐受化療毒性的患者，常常選擇孕激素類進行1-2個月解救治療。
因為在患者其他治療無效或無法繼續治療的情況下，嚴格監測下的孕激素類藥物治療是可行的，即便無效孕激素類藥物的改善食慾、增加體重的作用，也可改善患者機體狀況，為進一步治療提供條件。此外，對於伴有骨轉移的復發轉移或Ⅳ期患者，雙磷酸鹽應成為常規基礎治療。
三、絕經期的界定
由於第三代芳香化酶抑制劑(AIs)阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，應用的前提條件必須是絕經或卵巢功能的完全抑制。但目前關於絕經的界定標準還存在一定的缺陷2008年乳腺癌NCCN指南關於絕經標準的推薦，仍然延用了2007版的定義。
具體內容如下：
1、雙側卵巢切除術；
2、年齡≥60歲；
3、若年齡20pmol/L，促性腺激素正常，建議選擇三苯氧胺，或三苯氧胺聯合卵巢功能去勢，或AIs聯合卵巢功能去勢。
