食道頸段的微創手術

　　頸段食管癌或者下嚥癌侵犯頸段食道時，修復下嚥食道的方法很多，常見的手段包括：胃代食道，遊離空腸，結腸代食道，遊離皮瓣或帶蒂皮瓣等修復，其中胃代食道臨床應用最廣。傳統的胃代食道採取頸腹兩組同步進行，在國內綜合性醫院，通常由頭頸外科與胸外科或者普通外科合作。頭頸外科組完成頸部淋巴結清掃和原發灶切除，待腹腔組遊離並斷離食道下端，通過紗布帶上提拔脫食道；再通過牽引線將胃體上提到頸部。這種經典胃代食道遺留三處傷口創面，即腹腔有開放式切口，胸腔食道床拔脫創面和頸部切口，而且食道血供呈階段性分佈，盲目拔脫時容易造成出血、神經和縱膈胸膜損傷等併發症。
　　為最大限度減少這一傳統手術的損傷，尤其是減少食道拔脫的盲目性，我們新近完成3腔鏡輔助下嚥癌合併胸段食道癌患者的手術，由腹腔組和頭頸組聯合完成，腹腔組由伍冀湘院長完成腔鏡輔助下管狀胃成型術，頭頸組切除轉移和原發灶後，從胸廓入口腹腔鏡直視下游離食道，直視下完整切除食道，免除了盲目食道拔脫帶來的風險，取得了良好的臨床療效。
　　患者，中年男性，為局部晚期下嚥癌患者。在全麻下患側頸淋巴結清掃+患側側下嚥切除+腹腔下輔助下食道拔脫及管狀胃成型術+氣管切開術。術中保留喉功能，手術過程順利，歷時3小時，出血200ml。術後5周堵管，雙側聲帶運動正常，發聲功能良好，報告高分化鱗狀上皮細胞癌，術後7週轉腫瘤科放療化療。
　　2、 手術經過。術中頭頸外科組和腹腔組同時手術，頭頸外科先完成左側頸部淋巴結清掃和左側下嚥全切除，同時腹腔組在腹腔鏡下完成胃體及食道下端遊離。腹腔組首先在臍部等4個部位穿刺，充入二氧化碳，建立操作孔，放置腹腔鏡、套管針及肝臟拉鉤。然後用超聲刀結合電凝鉗遊離大、小網膜，逐一分離並切斷胃短動靜脈及胃左動靜脈。然後改行懸吊腹腹腔鏡技術，沿腹正中線切開3cｍ切口，安放腹部懸吊拉鉤。在賁門口離斷食管，將遊離胃提出體外,腔鏡切割縫合器製成管狀胃。頭頸組完成轉移灶和原發灶切除後，腹腔鏡輔助下經胸廓入口處分離食道肌層和食道床，內鏡下采用超聲刀凝斷食道節段分佈的血管，保留雙側喉返神經，注意避免損傷胸導管，一直向腹腔側腔分離，和腹腔組分離後的腔隙相通。內鏡直視下將完全遊離好的食道從胸腔上提到胸廓入口，通過紗布袋將管狀胃體上移到頸部，在無張力下進行胃頸段食道吻合，頸部氣管切開。腹部、頸部止血，分別放置引流，頸部引流接負壓瓶，腹部接引流袋。最後分別逐層縫合頸部和腹部切口。手術歷時3小時，患者失血200ml。
　　患者術後第二天下地活動。術後5周堵管，發生呼吸正常。術後2月轉至腫瘤科進行進一步治療。
　　3、 討論。
　　經典的胃代食道採取傳統的頸部切口和腹部開放式切口，由頭頸組和腹腔組分別在頸部和腹部同時進行手術，由於切口多，創傷大，患者術後恢復慢。傳統的頸部食道拔脫時，腹腔組在食道裂孔周圍分離食道，頭頸組在頸根部遊離頸段食道，由於採取不開胸對食道進行直接拔脫，無法直視下完成中間段食道的剝離，通常採取了全憑手感的“盲目”操作――拔脫。由於食道床血供呈現階段性分佈，食道的供應血管在拔脫時斷裂，很容易出血，通常在食道拔除牽引線下端跟隨一塊紗布，靠紗布壓迫止血；實際上，食道床周圍還有胸導管、胸膜和喉返神經等重要結構，盲目拔脫也可能增加這些損傷。shangba報道（2011）在單中心的胃代食道的208患者中，肺炎11.1％, 吻合口瘻9.1％, 胸腔滲出7.2％, 外傷後感染3.9％, 吻合口狹窄3.4％, 心裡衰竭1.9％, 乳糜漏1.9％, 胸腔積血1.4％, 腹腔出血1.0％, 和腹腔切口裂開1.0％。從這些統計看出，食道拔脫時胃代食道的併發症的發生率是很高的。
　　仔細分析這些併發症，如肺炎，心功能衰竭等，與胃體較大擠壓胸腔及胃酸返流有關，自從實行管狀胃的製作以來，該類併發症發生率在下降。本例手術胃代食道術，採用管狀胃製作上提。由於腹腔鏡下難以完成管狀胃的製作，，本組腹腔鏡採取的策略是兩種腔鏡技術結合，即先用注氣內鏡下完成胃體和食道裂孔周圍解離；然後改用懸吊系統操作，採用微創切口將胃體外移，體外行管狀胃成形後，再將管狀胃回納腹腔，後續操作在懸吊內鏡下完成。這樣做的最大優點患者腹腔切口減小，術後恢復快。
　　本例患者還有最大一個改進是採用腔鏡下進行食道床的分離。以前採取“盲拔”,即採用食道下端內翻上提，這樣做的缺點有包括：如果食道有腫瘤，這樣操作可能造成食道破裂，腫瘤種植轉移；食道供應血管直接拔出後斷離，造成出血；損傷食道周圍的重要結構，如胸導管、喉返神經，縱隔胸膜，術後發生乳糜瘻，乳糜胸，氣胸，血氣胸等損傷概率增加。本例採用腔鏡下，分離食道肌肉和周圍的結構，全程直視下操作，內鏡下可以顯示喉返神經、胸導管、胸膜、縱隔大血管和異常腫大淋巴結。內鏡下即可保護這些重要結構，同時還可以切除重大淋巴結。
　　整個外科發展的總體趨勢是微創和功能保護，內鏡技術帶了外科革命性的變化，很多傳統疾病的外科開放式治療已經逐步讓位於內鏡外科，頭頸腫瘤外科也不例外，這位患者雙原發癌的成功保留了喉功能，手術時間短，出血少。總結其初步臨床效果較好的經驗，主要有兩點：首先借助多學科協作，發揮各自學科的技術優勢，最大限度減少手術創傷。藉助普通外科成熟的腔鏡技術經驗，通過注氣腹腔鏡和懸吊腹腔鏡的交替使用完成管狀胃的製作，改變了傳統腹腔開放式切口帶來較大創傷；其次，利用腔鏡技術改變傳統的食道剝脫，該“盲目”操作為腔鏡下全程直視下分離食道，減少了因“盲目”操作帶來的風險，也降低了手術併發症。根據我們掌握的文獻，還沒有在下嚥頸段食道癌中採取腔鏡經頸部全程分離食道和腔鏡輔助下管狀胃製作的相關報道，在該技術比較好地詮釋了內鏡外科的微創效果。