過敏性疾病遺傳易感兒童的自然進程干預

　　過敏性疾病的發展有其自然進程（atopic march），即在特定的年齡階段，先後出現特徵性的變態反應臨床表現，並持續多年，隨著年齡的增長，某些症狀可能占主導地位，而其他的減輕或完全消失，通常兒童特異性皮炎（溼疹）和食物過敏是首發症狀，逐漸發展為變應性鼻炎，最終導致哮喘。
　　特異性皮炎（溼疹）、過敏性鼻炎和哮喘是常見的疾病，尤其在西方國家，近幾十年來發病率在不斷上升。溼疹是一種慢性反覆感染性皮膚病，伴有皮膚瘙癢、苔蘚化及瘢痕化，是兒童時期最常見的皮膚感染性疾病，通常在一歲以內即開始發病。溼疹在全世界兒童中的發病率為10％-20％，成人為1％-3％，5-9歲兒童的發病率為17.2％，13-14歲兒童的發病率為0.3％-20.5％，尤其在發達的工業化國家，上層社會和居住在城區的人群中發病率有持續上升的趨勢。35％-40％的兒童食物過敏和特異性皮炎同時發生，而食物過敏發生率，兒童一般在2歲內達到高峰，1歲時為6％-8％，到了成年時期則下降為1％-2％。
　　近年來，已有諸多研究證實了變應性疾病的自然進程，即兒童時期特異性皮炎和食物過敏是首發表現，可持續多年，並逐步發展為過敏性鼻炎和哮喘。一項對2222名11.5-22.5個月大患有溼疹的嬰兒的調查發現，其中在出生3個月以內即有溼疹表現的嬰兒中，有64％對IgE介導的雞蛋或牛奶或花生敏感，在出生12個月以內的嬰兒中，這種敏感的比例隨溼疹的嚴重程度而增加，而這種現象不表現在一歲以後才有溼疹的兒童中。到了成年，有溼疹的人群中，更是有很少對食物過敏。對於溼疹和變應性鼻炎和哮喘的關係也有很多的研究。有資料表明，一半以上有嚴重特異性皮炎的兒童最終要發展為哮喘，大約75％要發展為過敏性鼻炎。兒童2歲之前尤其是出生6個月內有溼疹是到6-7歲時發展為過敏性鼻炎和或哮喘的高危因素，在男孩中更為顯著，比率可高達45％。近期，有學者通過回顧性研究首次提出了溼疹對於兒童哮喘持續發展到中年期的影響，兒童溼疹和三個不同的生命時期既青春前期、青春期、成年期的新發哮喘以及8-44歲的持續哮喘具有顯著的相關性。有許多研究同時表明兒童過敏性鼻炎和隨之發生的哮喘密切相關。過敏性鼻炎的患者中有10％-40％同時患有哮喘，而在哮喘患者中同時患有過敏性鼻炎的比例可以高達80％。以上的研究都證實了變應性疾病的自然進程，並對其相互關係進行了很好的闡明。
　　針對一個遺傳上確定的過敏性疾病易感兒童個體，著重於預防，才可能從根本上改變變應性疾病的自然進程。
　　（一）食物預防
　　2001年，WHO提倡單一母乳餵養要持續6個月以上，原因是過早添加輔食（外源性蛋白質抗原）不利於缺少Treg細胞的早期嬰兒的免疫系統Th2向Th1的轉化，從而導致Th2優勢的變態反應的發生。近兩年來，有大量的新的研究否定了之前的理論，認為單一母乳餵養而延遲（>6個月）輔食的攝入不但不能減少變應性疾病的發生，相反會增加其發病率，同時對嬰兒的健康是有害的。居住在以色列的猶太人對花生的過敏率遠低於移居英國的猶太人，原因是前者在兒童早期攝入了更多的花生，提示經口暴露食物變應原可能對誘導食物變應原的耐受起重要作用。有學者提出，延遲輔食攝入對機體的損害和增加了變應原的致敏，原因在於錯過了嬰兒關鍵的、有效的經口誘導免疫耐受的最佳時期（4-6個月）。有資料表明，母親懷孕期和兒童時期，多攝入水果、蔬菜、豆類、海鮮和全麥，少食反式脂肪酸和單糖可以有效降低變應性疾病的發病風險。
　　（二）環境預防
　　環境對於變應性疾病的發生有重要影響。其中，由吸菸產生的煙塵是發生哮喘和其他過敏性疾病的重要原因。有研究表明吸菸產生的環境中的煙霧可以增加兒童過敏性致敏和患哮喘的風險。因此，強烈建議所有的父母戒菸。塵蟎是環境中常見的過敏原，有學者通過調查研究首次提出嚴格避免塵蟎和高抗原性食物可以減少高風險組嬰兒的過敏原致敏。正如衛生假說一樣，兒童時期暴露於微生物可以降低患變應性疾病的幾率，但同時也應注意到呼吸道病毒感染卻是患哮喘的高危因素。
　　（三）內科治療
　　近年來，特異性免疫治療取得了突飛猛進的進展，可以有效的減輕過敏性疾病的症狀並降低發展為哮喘的風險。可能的機制是促使誘導調節性T細胞的形成和或阻斷特異性抗體的形成。有資料表明，兒童食物脫敏治療效果明顯。對牛奶過敏的兒童通過口服不斷增加劑量的牛奶進行脫敏治療，可以顯著增加牛奶的耐受量，同時體內IgE水平沒有變化，而IgG4水平顯著增加。需要指出的是口服免疫治療的目的並不是對之前過敏的食物完全耐受，而是提高耐受劑量，減輕或避免嚴重的不良反應。
　　各種各樣的益生菌被認為對保持腸道菌群平衡、維持腸道微環境和恢復腸道的正常通透性有積極作用，同時益生菌還可以增強腸道的免疫屏障功能，減少前炎因子的形成，從而預防變應性炎症的發生。最近有研究發現，孕婦和出生2年以內的嬰幼兒服用乳酸菌，在2歲時患溼疹的風險降低了50％，提示其對溼疹有預防作用。益生菌對於哮喘的影響還需進一步研究證實。
　　其他的一些藥物製劑，包括抗組胺藥、皮質類固醇激素、鈣神經營養素抑制劑等也被用於阻斷過敏性疾病的自然進程。有研究表明，在應用西替利嗪治療18個月後，嬰兒發展為哮喘的患病率沒有變化，但可以降低對屋塵蟎和或花粉過敏的嬰兒發展為哮喘的風險。鈣神經營養素抑制劑通過抑制Th1、Th2類細胞因子的轉錄和阻斷金葡菌超抗原激活的T細胞而治療溼疹。今後還需要大樣本、多中心、病例對照研究才能明確以上藥物製劑的安全性和干預哮喘等過敏性疾病自然進程的有效性。