新生兒群體中的耳聾易感基因和遺傳諮詢

　　耳聾易感基因及遺傳諮詢在新生兒群體中的應用
　　[關鍵詞]　新生兒篩查（（Neonatal Screening）；耳聾基因（deafness gene）；突變（mutation）；遺傳諮詢（genetic counseling）
　　[摘要]　自2012年起北京市新生兒耳聾基因篩查項目開始實施，通過基因篩查可發現遺傳性聾患者，有效確保及提前遺傳性耳聾的確診時間，通過規避誘發因素減緩減輕耳聾的發生；可以發現藥物敏感性聾基因攜帶者，通過用用藥警示預防耳聾；科學制定聽力隨訪計劃，避免言語發育期聽力損失的忽視；明確大批耳聾基因攜帶者，以遺傳諮詢門診作為陣地，對攜帶者及家族成員進行婚配生育方面的指導。新生兒聽力及耳聾基因聯合篩查的實施，必將為減少我國耳聾殘疾人起到積極的貢獻。
　　[Abstract]　Government-funded universal newborn genetic analyses of deafness predisposing genes in Beijing began in 2012，which has led to earlier diagnosis of congenital hearing disorders and thus earlier intervention It is more effective since the etiologies of the hearing deficits are known. The identification of deafness gene for individuals can help them by avoiding situations that might lead to damage the function of hearing organs，and hearing impairment can be greatly reduced. The combination of genetic and audiological screening can play an important role in deafness detections of infants before key period of speech development. Genetic screening provides useful and targeted information to aid in genetic counseling.
　　“新生兒篩查”作為一個專業術語用於形容於新生兒出生後數小時或數天內開始實行的檢測，其檢測結果可用於提示、預防嚴重疾病（包括死亡）。針對聽力殘疾及其引發的言語障礙，20世紀90年代美國通過立法在全國實施新生兒聽力普遍篩查（universal newborn hearing screening，UNHS），制定早期聽力檢測和干預計劃（early hearing detection and intervention，EHDI），我國政府在2000年也以《中華人民共和國母嬰保健法》的形式肯定了指導和規範了UNHS，目前在全國範圍內已經廣泛開展。此外，使用新生兒足底血片進行代謝病、常見耳聾基因及其他遺傳性疾病的篩查在世界範圍內普遍應用。自2012年起北京市新生兒耳聾基因篩查項目開始實施，通過基因篩查可發現遺傳性聾患者，有效確保、提前遺傳性耳聾的確診時間，通過規避誘發因素減緩減輕耳聾的發生；可以發現藥物敏感性聾基因攜帶者，通過用用藥警示預防耳聾；科學制定聽力隨訪計劃，避免言語發育期聽力損失的忽視；明確大批耳聾基因攜帶者，以遺傳諮詢門診作為陣地，對攜帶者及家族成員進行婚配生育方面的指導。新生兒聽力及耳聾基因聯合篩查的實施，必將為減少我國耳聾殘疾人起到積極的貢獻。
　　1、北京市醫院新生兒耳聾基因篩查及遺傳門診諮詢研究
　　北京醫院對遺傳性聾的研究始於20世紀90年代，並逐步開展在聾人群體中遺傳病因學診斷[1,2]。自2012年運行新生兒耳聾基因篩查實驗室和開闢專門耳聾遺傳諮詢門診以來，在芯片篩查常見熱點突變及解讀報告、給予諮詢和建議中實踐並證明了基因篩查結合聽力篩查結果合併遺傳諮詢的重大意義[3,4]。
　　1.1　研究樣本。研究樣本需滿足如下條件：2012年3月～2015年5月由北京市衛生及計劃生育委員會隨機分發至北京醫院耳聾基因篩查實驗室的新生兒足跟血片共計49396例，進行遺傳位點分佈分析。選取耳聾基因篩查攜帶突變、前來遺傳門診諮詢的新生兒進行進一步隨訪，篩選出研究對象共計1212例進行聽力隨訪及遺傳諮詢意義研究。男：女為580例：632例，追訪時間4～36個月。
　　1.2　研究方法。選用晶芯9項遺傳性聾基因檢測芯片試劑盒（博奧生物有限公司）對國人常見4個基因9個熱點突變進行篩查，包括GJB2基因（35delG、176dell6、235delC、299delAT）、GJB3基因（538CT）、SLC26A4基因（IVS7-2AG、2168AG）、線粒體DNA12SrRNA基因（1555AG、1494CT）。所有陽性結果均由測序驗證。聽力學評估包括分析聽力篩查結果，聽力診斷及聽力長期隨訪。診斷性聽力檢查包括腦幹聽覺誘發電位（ABR），畸變產物耳聲發射（DPOAE），多頻穩態誘發電位（ASSR）/頻率特異性ABR（fsCABR）以及1000 Hz鼓室聲導抗排除中耳功能狀態異常。
　　聽力診斷的時機安排如下：①安排3月齡行聽力學評估及診斷，耳聾基因篩查明確同時攜帶有2個突變位點（包括攜帶同一基因上2個位點突變的複合雜合子；也包括同時攜帶2個不同基因上各一突變的新生兒個體）及聽力篩查未通過的突變攜帶者；②建議8～10月齡行聽力學評估及診斷，耳聾基因篩查提示攜帶單個致病突變且聽力篩查通過的新生兒。首次聽力針對為正常新生兒聽力隨訪要求1次/年，同時囑家長密切關注其聽覺言語發育，如有異常，及時就診。
　　遺傳諮詢為廣大新生兒耳聾基因篩查未通過人群提供最大便利，體現為開闢專門的遺傳諮詢門診單元和便民加號保證目標人群的就診機會。遵循“尊重、隱私保護及個體化”原則，預估患耳聾疾病的可能及家族成員生育患風險，並提供預防的方法等。
　　1.3　研究結果。總計49396例新生兒血片樣本中，共篩查出2262例（4.58％）研究對象攜帶有篩查耳聾基因至少1個致病突變。其中包括攜帶單個常染色體單個位點者2206例，分別為GJB235delG 9例，176del16 58例，235delC 900例，299delAT218例，GJB3538CT 175例，SLC26A42168AG 125例，SLC26A4IVS7-2AG 603例；線粒體DNA12SrRNA基因1555AG 110例、1494CT8例；此外發現GJB2基因純合突變10例，複合雜合突變5例；GJB3基因純合突變1例；SLC26A4 IVS7-2AG純合突變1例。同時攜帶有2個不同基因突變位點者39例。以個體研究新生兒群體耳聾基因攜帶率（攜帶多個位點樣本重複計數），GJB2基因突變攜帶最高，為2.50％（1236/49396），其次SLC26A4（攜帶率1.52％；752/49396），GJB3（攜帶率0.37％，185/49396）和線粒體藥物性聾基因攜帶者（0.26％，128/49396）。
　　聽力篩查未過且攜帶多個致病突變者均於3月齡行聽力診斷，確診不同程度聽力損失者共計25例；聽力篩查通過的耳聾基因攜帶者，建議8～10月齡複查客觀聽力，共計492名新生兒完成客觀聽力檢查後均證實為正常聽力，納入遺傳門診長期隨訪工作。17例致病基因型新生兒中，10例純合子和5例複合雜合子聽力篩查結果顯示“未通過”；2例純合子（GJB2 235del C純合子及GJB3 538CT純合子各1例）新生兒聽力篩查結果顯示為“雙耳通過”，患兒因基因篩查高風險而受到關注，安排3月齡行聽力診斷。16例致病基因型患兒經客觀聽力檢查後均確診為不同程度的雙側聽力損失，1例GJB3純合子聽力正常範圍內，繼續聽力隨訪中。39例同時攜帶2個不同基因突變的新生兒聽力篩查均“通過”，目前已有14例於8～10月齡完成聽力評估未見明顯異常。同時又8例攜帶單個耳聾基因1個位點者聽力篩查未通過，且於3月齡客觀聽力評估後顯示不同程度的聽力損失。
　　本研究為大樣本新生兒群體耳聾基因普遍篩查，發現國人常見耳聾基因熱點突變攜帶率高達4.58％。為耳聾遺傳諮詢提供的數據支持。協和醫院開闢專門遺傳諮詢門診，通過便民途徑為就診提供綠色通道，建病歷存檔保證追訪、複診及聽力隨訪的及時高效。遺傳諮詢的具體內容體現在解讀報告，評估家族成員生育風險，安排聽力隨訪，預警和儘量避免耳聾的發生，如向線粒體基因突變攜帶者及其母系家族成員發放藥物警示卡片，給予存在前庭導水管擴大風險的新生兒及家長避免聽力下降誘發因素的指導等。
　　2、耳聾易感基因及遺傳諮詢在新生兒群體中應用的意義
　　聽力損失是嬰幼兒期最為常見的感覺障礙，遺傳和多種環境因素都可能是致病原因，其中遺傳因素可高達60％[5]。國人最為常見的致病基因為GJB2，SLC26 A4，GJB3基因和線粒體DNA12SrRNA基因[6]。以往認為GJB2導致耳聾多為聽力篩查可明確的先天性，初生即外顯，雙耳對稱的重度語前聾[7]，近年來，GJB2耳聾患兒是否可通過聽力篩查，是否表現為漸進性、出生後遲髮型耳聾多有報道。文獻指出GJB2耳聾患者初生時無耳聾表型的可達到3.8％，或8.9％甚至更高[7-9]。前庭導水管擴大的患兒臨床表型往往為遲髮型波動性聽力損失，已有研究表明通過分子學診斷明確的此種內耳畸形患兒在新生兒聽力篩查中只有28.6％表現為雙耳“未通過”，28.6％表現為單耳“通過”，近半數表現為雙耳均“通過”[10]。單純聽力篩查，GJB2致病基因型最終確診聽力損失的時間往往在12月齡～5歲[7]；聽力篩查通過的前庭導水管擴大患兒往往因言語發育延遲或不佳就診，聽力損失確診時間為31.5±17.9月齡，與未接受新生兒聽力篩查的聾兒人群無差異[10]，這將嚴重影響患兒言語發育，也一定程度上解釋了耳聾發病率聽力篩查後仍持續上升。而基因篩查可將其確診時間提前至1～2個月內，這對患兒正常學習語言是可靠的保障。
　　基因篩查有利於患兒家長理解病因，嚴格遵守聽力隨訪和康復專業建議，並有預防或減輕、延遲耳聾發生的作用。前庭導水管擴大的患兒可通過預防感冒、發熱、輕微顱外傷、氣壓性創傷或其他使顱內壓增高避免誘發聽力損失，向藥物性耳聾基因攜帶者本人及其母系家族成員進行用藥警示，可避免“一針致聾”。向新生兒及家族成員提供遺傳學知識，為其合理婚配及優生優育給出建議。
　　基因篩查有利於評估干預效果，選取適當干預手段。重度或極重度感音神經性聾是人工耳蝸植入（CI）的適應證之一，在我國接受CI的患者多為嬰幼兒期發病，遺傳性聾不為少見。有文獻報道GJB2基因突變是接受CI人群中耳聾的主要致病因素之一；7歲以下GJB2基因突變耳聾患者，人工耳蝸植入術後聽覺及語言康復效果滿意[11]。SLC26A4基因突變是前庭導水管擴大所致耳聾的分子基礎，此型耳聾患者最終需要人工耳蝸來滿足交流生活需要。SLC26A4致聾患者在術後12個月及24個月聽力康復效果優於常見耳聾基因篩查未見異常的患者。提示SLC26A4致聾者可因人工耳蝸植入獲益[12]。線粒體基因突變耳聾者，女性患者居多，自1995起陸續開展此類母系遺傳性耳聾的耳蝸植入術，術後效果令人滿意[13]。
　　新生兒基因篩查必須結合聽力篩查和診斷結果才能給患兒和家長一個有效的諮詢和預警，聽力與基因聯合篩查完善了聾病防控體系，具有重要的社會意義性[14]。
　　3、　關於新生兒耳聾基因篩查及遺傳諮詢工作的一點思考
　　3.1　繼續發揮政府主導的優勢。雖然新生兒篩選在全世界各地均有開展實施，但各區域執行水平差異較大。在發達國家，如加拿大，政府在新生兒篩查項目中無主導角色，真正實施篩查的負責機構為各省、地區的衛生保健機構，這不僅導致在特殊土著居民、軍人群體、遷移和避難人群中存在顯著地失察率，而這些人群總數有可能超越某一個省，各行政轄區內新篩流程、醫學抉擇、建議和干預均存在很大區別。中國在短時間內可以完成如此龐大高效的項目並在2015年評估全球各地新生兒篩查現狀的文獻中被評價為“值得關注的成功”[15]，與政府的主導力量密不可分。
　　3.2　目前值得思考和亟待解決問題。
　　3.2.1　關於檢測後剩餘篩查樣本的保存和使用缺少統一指南和規範，不利於在現有基礎上進一步研究。在發達國家也面臨同樣問題。在美國，大約半數的新生兒篩查項目剩餘檢測樣本將在2年後統一處理銷燬，而其餘項目選擇將樣本保存18年甚至更長時間[16]。在德克薩斯州、明尼蘇達州和印第安納州均有因新生兒篩查樣本保存和使用引發的法律訴訟[17]。與此同時，美國及加拿大眾多新篩項目的學者也對進行了長時間的研究，以期完善新生兒篩查項目，解決分歧和矛盾因素，在密歇根州，已經建立了基於新生兒篩查剩餘樣本的生物銀行[18]，此外由美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）出資籌建了新生兒篩查轉化研究網絡（Newborn Screening Transla-tional Research Network，NBSTRN），作為該領域繼續教育的平臺以及期望研究剩餘樣本的申請途徑[19]。這將對我國具有參考意義。
　　3.2.2　應不斷更新完善篩查平臺和目標基因。新一代測序術巨大的優越性使其被迅速應用到臨床實踐中，隨著新的目標基因明確、定位，變為可供選擇的篩查基因，必將為我們揭示更為複雜的遺傳性聾或綜合徵型聾提供線索。依託現行平臺和成熟運行模式，未來10年基於NGS技術的耳聾基因研究和臨床基因診斷技術的發展中國將走在世界的前列。
　　3.3.3　更好做到遺傳諮詢，提高諮詢能力勝任諮詢工作。遺傳諮詢的目標就是利用遺傳檢測結果使患者獲得最大益處。在美國和加拿大，遺傳諮詢是專職的遺傳諮詢師提供，需要從美國遺傳諮詢委員會取得執業許可。目前我國還沒有專門成熟的遺傳諮詢師准入體系，臨床遺傳諮詢門診由具有遺傳醫學背景的醫師提供諮詢，門診的重點為提供遺傳檢測，諮詢不夠。心理疏導和情感安慰往往不盡人意。此次研究發現新生兒家長對耳聾遺傳諮詢門診信任度高，除希望對寶寶耳聾病因瞭解更多以外，對通過基因檢測指導治療、幫助家族成員及生育計劃的希望迫切。同時少數家長對基因檢測心理、情感方面存在顧慮，主要包括認為基因檢測結果不可能、不科學，情感上無法接受，“負罪感”，對新生兒本人或家庭有負面影響以及會影響新生兒日後醫療保險等等，諮詢過程中需要更為有效的溝通和支持。可喜的是，近些年，我國學者在這方面也在努力拓展改進。除專項培訓課程，還開發了我國首個在線遺傳諮詢與遺傳教育網站--中國遺傳諮詢網，提供專門的交流學習平臺。隨著項目的實施完善，新生兒聽力與基因聯合篩查體系在加上遺傳諮詢能力不斷提高，將真正實現大幅度降低我國耳聾發病的目標。