近年來，高尿酸血癥與痛風在我國的發病率逐年上升，有文獻報道2003年我國部分地區高尿酸血癥發病率已達13.39％，與歐美地區的2％一18％相當，而痛風的發病率亦從1998年的0.34％上升至2003年的1.33％，痛風已逐漸成為嚴重威脅人們健康的常見多發病。更值得注意的是，高尿酸血癥及痛風常常與高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖、各種心腦血管疾病合併存在，加重了對腎臟及心腦血管等重要器官的損害。因此，重視高尿酸血癥和痛風的臨床特點，早期診斷和系統的規範化治療十分必要。但是，長期以來高尿酸血癥與痛風並未引起風溼免疫、內分泌和心血管等相關學科醫師的足夠重視，常常導致誤診、漏診或不規範治療。
1、高尿酸血癥與痛風的最新流行病學趨勢。
痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排洩障礙導致血尿酸升高，尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積於組織或器官引起的一組綜合徵，包括無症狀高尿酸血癥、痛風性關節炎、痛風石形成、痛風性腎病（包括慢性高尿酸血癥腎病、急性高尿酸腎病、尿酸性腎結石）等。
1.1絕經後女性痛風發病率明顯增高。
以往觀點認為，痛風患者絕大多數為男性，目前研究發現，男女比例為3.6：1，且女性患病率隨年齡增長而明顯增高。Mikuls等2005年的流行病學研究顯示。75歲以上的高齡患者痛風的患病率男性為7％，女性為4％，而育齡期女性痛風罕見。
1.2血尿酸濃度與痛風發生密切相關。
高尿酸血癥是痛風發作的重要因素，且血尿酸濃度與痛風發生關係密切。Campion等研究了血尿酸升高程度與患者5年內痛風發病的相關性，顯示血尿酸≥595.0μmol/L（10mg/dl）時痛風的發生率為30.5％；而血尿酸<416.5μmol/L（7mg/dl）時痛風的發生率僅為0.6％。高尿酸血癥的程度亦與痛風的發作年齡密切相關，當血尿酸<416.5μmol/L時痛風發作的平均年齡為55歲，而血尿酸≥535.5μmol/L（9mg/dl）時發作的平均年齡為39歲。
1.3認識不典型痛風的特點十分必要。
急性痛風性關節炎90％為單關節炎，50％的首發症狀為第一蹠趾關節炎。但近期許多研究發現，目前非典型部位急性痛風性關節炎的發病率明顯增高，包括下肢其他部位或上肢小關節，而老年女性甚至會出現多關節炎。高尿酸血癥患者若未治療，5年後12％可出現痛風石，而20年後出現痛風石的比例為55％。而在骨關節炎患者中，存在Heberden結節的部位出現痛風石的時間明顯縮短，該結果提示骨關節炎合併高尿酸血癥患者更應關注短期內出現痛風性關節炎的風險。
2、痛風發病機制中應該關注的兩個問題。
2.1痛風性關節炎急性發作的相關因素。
痛風性關節炎急性發作與高尿酸血癥密切相關，許多研究證實血尿酸升高的程度及高尿酸血癥持續的時間與痛風性關節炎急性發作呈正相關，但是，並非所有高尿酸血癥患者都發生急性痛風性關節炎。導致高尿酸血癥患者發生急性痛風性關節炎的因素目前尚未完全明瞭，也是痛風性研究領域的熱門話題之一。以下介紹急性痛風性關節炎發作的相關機制。痛風急性發作早期，多形核白細胞進入關節滑液，炎性細胞因子刺激滑膜襯裡層增生和中性粒細胞、單核巨噬細胞、淋巴細胞浸潤。這些炎症反應由單鈉尿酸鹽晶體促發。該過程中，肥大細胞也可能發揮關鍵作用，它們原本含有促炎症物質，包括組胺、細胞因子和酶，所有這些物質都可能對下游炎症反應起促進作用。同有免疫在痛風急性發作的早期炎症反應中起關鍵作用。單鈉尿酸鹽晶體同時激活補體的經典途徑和替代途徑，引起具有趨化能力的C5a生成，以及膜攻擊複合物C5b―C9形成。此外，無包被的單鈉尿酸鹽晶體可通過Toll樣受體（Toll―likereceptor，TLR）2和TLR4信號轉導而激活巨噬細胞、滑膜襯裡層細胞和中性粒細胞。TLR位於細胞膜上，TLR2和TLR4的激活不僅誘導晶體被吞噬，而且在促炎症細胞因子（包括核因子kB）的表達上起關鍵作用。細胞內中性粒細胞鹼磷酶（NALP3或ca-lopyrin）炎症體也在單鈉尿酸鹽晶體誘發的急性炎症反應中起主要作用。NALP3主要表達在白細胞中，當NALP3被激活後，銜接蛋白凋亡相關斑點樣蛋白（ASC，含有一個caspase募集域）將其與caspase-1連接起來，導致細胞因子（IL）-1β和IL-18生成。
目前認為許多中性粒細胞表面受體參與介導了對單鈉尿酸鹽晶體的反應，這些表面受體包括CR3（CD11b／CD18）和FcγRIII（CD16），它們分別與晶體連接iC3b和IgG結合。由於中性粒細胞與單鈉尿酸鹽晶體相互作用，合成並釋放大量介質，這些介質（如超氧化物、過氧化氫和單態氧等）引發急性痛風發作相關的血管舒張、紅斑和疼痛。
2.2急性痛風性關節炎自發緩解的原因。
急性痛風發作通常是自限性的，即使不進行抗炎治療也會在7―10d內緩解。引起該現象的原因包括：在炎症反應過程中，有蛋白包被的單鈉尿酸鹽晶體可能顯著減輕白細胞反應。黑皮質素，如促腎上腺皮質激素（ACTH）和促黑素細胞激素，可能對緩解急性發作起作用。另外，急性發作的自發緩解可能涉及轉錄因子過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ）的誘導，它在炎症反應中發揮重要的負調節作用。PPAR-γ可以在暴露於單鈉尿酸鹽晶體後的單核細胞上檢測到，它能夠抑制IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）α的產生和細胞浸潤。暴露於單鈉尿酸鹽晶體後，未分化的外周血單核細胞分泌促炎症細胞因子（IL-1β、TNF-α和IL-6），誘導內皮細胞活化，促使中性粒細胞黏附於內皮細胞。然而，單核細胞分化為成熟的巨噬細胞後，喪失了促炎症細胞因子的能力。這種釋放促炎症細胞因子能力的喪失伴隨著釋放轉化牛長因子（TGF）β1能力的增加。高水平的TGF一β1存在於急性痛風患者的滑液中，TGF一β1是已分化巨噬細胞抑制單鈉尿酸鹽晶體誘導炎症反應的過程中一種關鍵的可溶性因子。
3、痛風的發病特點值得關注。
3.1無症狀高尿酸血癥。
無症狀高尿酸血癥是指血清尿酸鹽水平升高，但尚未發生痛風（表現為關節炎或尿酸性腎結石）。大多數高尿酸血癥人群可保持終生無症狀，但向急性痛風轉變的趨勢隨血清尿酸鹽濃度升高而增加。尿酸性腎結石發生的風險隨血清尿酸鹽濃度升高及尿尿酸排洩量增多而增加。大量研究顯示了高尿酸血癥與心血管疾病密切相關，文獻報道，75％一80％的痛風患者合併高三酰甘油血癥，而80％以上的高三酰甘油血癥患者合併高尿酸血癥。在高血壓方面，22％～38％的未經治療的高血壓患者合併高尿酸血癥，而當患者接受利尿劑治療及合併。腎臟疾病時，該比例上升至67％。高尿酸血癥可能是青年男性患高血壓的潛在風險預測指標，1／4～1／2的典型痛風患者合併高血壓，但高血壓的存在與痛風的病程長短無關。另外，許多文獻支持高尿酸血癥是冠狀動脈疾病發生的獨立危險因素。
3.2急性痛風性關節炎。
男性患者首次發作急性痛風性關節炎通常在40―60歲，女性則在60歲之後。25歲前發生急性痛風性關節炎可能與某種特異性酶的缺乏導致嘌呤產生明顯增多、遺傳性腎臟疾病或使用環孢素等有關。85％～90％的患者首次發作為單關節受累，最常見部位是第一蹠趾關節。最近的研究顯示，以下肢其他關節或上肢單關節發病的患者明顯增多，而首次發作即為多關節受累者約佔3％一14％，尤其常見於老年女性患者。急性痛風性關節炎患者常見受累的關節依次為足背、踝關節、足跟、膝關節、腕關節、手指和肘關節，90％的患者在病程中會經歷第一蹠趾關節炎的急性發作。大多數患者的首次發作驟然發生，常於夜間熟睡後。發作數小時內，受累關節即出現紅、腫、熱和極明顯的壓痛。偶爾可發生淋巴管炎。全身炎症表現包括白細胞增多、發熱及紅細胞沉降率增快。早期發作時x線通常僅顯示軟組織腫脹。
未經治療的急性痛風病程差異很大。輕度發作可在數小時內緩解或僅持續1～2d，未達到典型發作的劇烈程度。重者可持續數天或數週。緩解後患者症狀消失，進入痛風間歇期。
引起急性痛風性關節炎發作的誘因很多，促發因素包括創傷、飲酒、手術、飲食過量、出血、異體蛋白治療、感染和使用放射造影劑等。利尿藥治療是老年人出現痛風性關節炎的一個非常重要的誘因。利尿藥、靜脈注射肝素和使用環孢素可致血清尿酸鹽水平升高而誘發痛風發作。另外，值得注意的是，降尿酸藥物可通過快速降低血清尿酸鹽水平而誘發急性痛風發作。事實上，降尿酸作用越強，誘發痛風急性發作的可能性就越大。
3.3間歇期痛風。
間歇期是指兩次痛風發作之間的時期。儘管有些患者再無第二次痛風發作，但大多數患者在6個月到2年內發生第二次發作。未經治療的患者痛風發作頻率通常隨時問推移而增加。以後的發作很少驟然發生，可為多關節炎，症狀可更嚴重，持續時間更長，緩解更慢，但仍可完全緩解。
3.4慢性痛風性關節炎。
反覆發作的患者最終將進入慢性多關節炎期，其特點為沒有無痛的間歇期階段，且常常伴有痛風石形成。此階段易與其他類型關節炎或其他疾病混淆。
對未經系統治療的患者進行研究發現，從首次痛風發作到出現慢性症狀或可見的痛風石的時間間隔差異很大。一般為3～42年，平均11.6年。未給予降尿酸干預的患者5年後12％發生痛風石，而20年後55％發生痛風石。痛風石可能更早地出現在合併骨關節炎的患者、女性腎功能不全的患者、接受利尿劑治療的心力衰竭患者以及接受環孢素治療的器官移植患者。其他發生痛風石的危險因素包括髮病年齡輕、酗酒、血尿酸水平過高和藥物治療效果不佳。
痛風石可沉積在身體很多不同部位，如耳輪、手指及足趾、膝或踝等關節，常常為不規則、非對稱性分佈，也可沿前臂的尺側面沉積，形成鷹嘴滑囊的囊性膨脹或沉積在跟腱形成梭形腫脹。痛風石沉積進展的過程十分隱匿。雖然痛風石本身相對無痛，但其周圍可發生急性炎症。最終，關節廣泛破壞，皮下巨大的痛風石可導致患者出現關節畸形和功能障礙。
3.5腎臟疾病。
除痛風性關節炎外，20％一40％的痛風患者存在蛋白尿，通常輕微且間歇性出現。只有當尿酸鹽濃度長期升高，男性超過773.5μmol/L（13mg/dl）或女性超過595.0μmol/L時，高尿酸血癥本身才可能成為引起慢性腎臟疾病的原因。腎結石在原發性痛風患者中的發病率為10％～25％，高於一般人群。痛風患者發生腎結石的可能性隨血清尿酸鹽濃度升高和尿尿酸排洩增多而增加。50％以上的腎結石患者血清尿酸鹽高於773.5μmol/L，或24h尿尿酸排洩率超過1100mg。
4、痛風關節炎的診斷和鑑別。
4.1急性痛風性關節炎。
急性痛風性關節炎是痛風的主要臨床表現，常為首發症狀。在關節滑液或痛風石中檢測到尿酸鈉（MSU）晶體可以確診。目前許多國家仍沿用美國風溼病學會（ACR）推薦的分類標準，該標準認為通過化學方法或偏振光顯微鏡證實關節液或痛風石中存在典型的尿酸鹽晶體可確診急性痛風性關節炎。同時強調急性痛風性關節炎的臨床特點為突發的急性單關節炎，尤以第一蹠趾關節疼痛及紅腫最具代表性。高尿酸血癥及可疑的痛風石是重要的診斷標準，但並不是必需的。另外，應與感染化膿性關節炎、創傷性關節炎、反應性關節炎、假性痛風相鑑別。而應用該標準也有一定侷限性，如並非所有高尿酸血癥患者第一蹠趾關節的炎症均由痛風引起；有些痛風患者在急性發作時血清尿酸鹽濃度正常；某些非痛風性疾病亦可表現為急性單關節或少關節炎症，如假痛風、羥基磷灰石性鈣化性肌腱炎、反應性關節炎、強直性脊柱炎外周關節受累、感染性關節炎及某些特殊類型的類風溼關節炎等。2006年歐洲抗風溼聯盟（EULAR）在大量循證醫學證據的基礎上，對痛風關節炎的特點、檢測手段和危險因素進行了歸納，對痛風的診斷具有重要意義。該共識強調在患者滑液或痛風石吸取物中證實有尿酸鹽結晶可確診痛風，對不能確診的炎性關節炎，均推薦在其滑液中常規找尿酸鹽結晶。雖然放射線有助於鑑別診斷，且可顯示慢性痛風的典型特徵，但對早期或急性痛風的確診無幫助。在臨床表現方面，認為痛風關節炎急性發作時，表現為快速發生的嚴重疼痛、腫脹和壓痛，6―12h達高峰，尤其是皮膚表面發紅，雖對痛風診斷無特異性，但高度提示晶體性炎症。另外，痛風與敗血症可同時存在，故懷疑化膿性關節炎時，即使證實有尿酸鹽晶體存在，也應行革蘭染色和滑液培養。該共識再次強調了高尿酸血癥是痛風最重要的危險因素，但同時強調血尿酸的高低不能證實或排除痛風，因大部分高尿酸血癥患者不發展為痛風，而在痛風急性發作期，血尿酸水平亦可正常。共識同時強調了應評估痛風和相關併發症包括代謝綜合徵（肥胖、高脂血症、高血糖、高血壓）的危險因素。
4.2問歇性痛風。
此期為反覆急性發作之間的緩解狀態，通常無明顯關節症狀，因此間歇期的診斷有賴於既往急性痛風性關節炎反覆發作的病史和高尿酸血癥。部分病史較長、發作頻繁的受累關節可出現輕微的影像學改變。此期在曾受累關節滑液中發現MSU晶體可確診。
4.3慢性期痛風。
皮下痛風石多見，是慢性期標誌。反覆急性發作多年，受累關節腫痛等症狀持續不能緩解，結合骨關節的x線檢查及在痛風石抽吸物中發現MSU晶體，可以確診。此期應與類風溼關節炎、銀屑病關節炎、骨腫瘤等相鑑別。
4.4腎臟病變。
慢性尿酸鹽腎病可有夜尿增多，出現尿比重和滲透壓降低、輕度紅白細胞尿及管型、輕度蛋白尿等，甚至腎功能不全。尿酸性尿路結石以。腎絞痛和血尿為主要臨床表現，此期應與腎臟疾病引起的繼發性痛風相鑑別。
5、應該重視痛風的規範化治療。
高尿酸血癥和痛風何時給予治療干預、應如何治療越來越受到人們的關注。治療分為生活方式的改變、飲食控制、急性痛風性關節炎的治療、嚴格把握降尿酸藥物的應用時機和併發症的處理等。急性痛風性關節炎確診後應立即給予消炎止痛治療，藥物包括非甾體抗炎（NSAIDs）、秋水仙鹼及糖皮質激素，同時受累關節應冷敷及避免活動。飲食和生活方式的改變是高尿酸血癥及痛風防治的重要環節。嚴格把握降尿酸藥物的應用時機十分重要，目前大量研究認為，對於存在痛風石、合併腎功能不全、存在尿酸結石、痛風反覆發作的患者以及必須繼續應用利尿劑的患者應該給予降尿酸藥物治療。而對於無合併症的患者，若在1年內關節炎再次發作，可給予降尿酸藥物治療。降尿酸藥物一般在急性炎症控制1―2周後開始應用，血尿酸應維持在≤360μmol/L（6.1mg/dl）。隨著人們生活水平的提高和壽命的延長，高尿酸血癥及痛風越來越成為嚴重威脅人類健康的主要疾病，且該類疾病的發生有年輕化的趨勢，另外高尿酸血癥和痛風常合併高血壓、高脂血症或糖尿病，大量證據表明高尿酸血癥已成為心腦血管疾病的獨立危險因素。
因此，提高對高尿酸血癥和痛風的認識及診治水平十分重要。只有系統、規範、個體化的診治高尿酸血癥和痛風及其合併症，才能夠最大限度減少該病造成的多種危害。
