子宮內膜癌是常見的婦科腫瘤，容易早期診斷，以手術治療為主，預後較好。但是臨床上對子宮內膜癌治療也存在一些有爭議問題。如子宮內膜癌患者子宮切除的範圍，腹膜後淋巴結切除的必要性，內分泌治療的適應症及臨床意義，以及保留子宮或者是保留卵巢問題，應引起廣大婦產科工作者尤其是婦科腫瘤學者的關注。
一、子宮內膜癌子宮切除的範圍
子宮內膜癌患者手術切除子宮，是做全子宮切除，還是筋膜外或廣泛子宮切除?按照國內教科書論述，子宮內膜癌I期應行筋膜外子宮切除術，對於子宮內膜癌Ⅱ期，建議行廣泛子宮切除術，這是國內多年來公認的標準。
但是，美國國立衛生癌症研究院(NCI)的診治指南認為，Ⅰ期的子宮內膜癌可行全子宮+雙附件切除術以及選擇性盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術，子宮切除的範圍是全子宮。目前國內外關於筋膜外子宮切除術均無統一的手術範圍和規範的手術步驟，臨床上很難實施。關於Ⅱ期子宮內膜癌，美國NCI對Ⅱ期子宮內膜癌處理，腫瘤侵犯到宮頸管間質，可以行全子宮雙附件切除+腹膜後淋巴結的活檢，輔助術後放療；也可行廣泛子宮切除+腹膜後淋巴結切除術。
我們分析一下，在臨床工作中子宮內膜癌即便是宮頸間質受侵者，也很少發生宮頸旁轉移，主韌帶、骶韌帶或者陰道轉移發生率也很低。既然子宮內膜癌轉移的途徑很少往宮頸旁和陰道轉移，那麼就沒有必要切除過多的宮頸旁組織和陰道。子宮內膜癌擴散轉移的主要途徑是盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結，而不是宮頸旁和陰道，因此，子宮內膜癌Ⅱ期行廣泛子宮切除手術值得慎重考慮。
綜合有關文獻報道，建議Ⅰ期子宮內膜癌的子宮切除範圍可以是全子宮切除，也可以行筋膜外子宮切除手術，但是要行規範的筋膜外子宮切除手術，避免損傷輸尿管。關於Ⅱ期子宮內膜癌，建議子宮切除範圍為次廣泛子宮切除手術，沒有必要切除過多的宮旁組織。
二、早期子宮內膜癌的患者切除盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結的必要性
關於子宮內膜癌是否一定要切除盆腔和腹膜後淋巴結，這個問題爭論已久。有觀點認為早期子宮內膜癌如果是中高分化，侵肌<1/2，淋巴結轉移很少。並且發現淋巴結切除並不能改善五年生存率，因此，認為期子宮內膜癌沒有必要切除淋巴結。但是還有觀點認為盆腔淋巴結切除以後，可以降低子宮內膜癌盆腔的復發，並且淋巴結切除可以明確分期，可以制定手術後的輔助治療方案，從而有助於可以改善預後，因此主張淋巴結切除.那麼臨床上要否切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結?
最近有意大利研究報道1996~2006年10年時間514例手術前分期Ⅰ期的子宮內膜癌患者，隨機分組，盆腔淋巴結切除264例，未行淋巴結切除250例.結果顯示：沒有接受淋巴結切除的患者和接受淋巴結切除的患者5年無疾病生存率分別是81.7％和81％，總生存率分別是90％和85.9％。淋巴結切除組F復發34例(12.9％)，平均復發時間14個月，而沒有接受淋巴結切除復發33例(13.2％)，平均13個月，兩組復發部位幾乎一致。同時比較手術時間和住院時間，淋巴結切除的手術時間和住院時間均較長。該研究的結論是：無論總生存率還是無復發生存率，盆腔淋巴結切除術在早期婦女子宮內膜癌沒有任何有益的證據，盆腔淋巴結切除術除了用於臨床試驗之外，不能被推薦用於以治療為目的的早期子宮內膜癌患者的常規治療。
該研究結果對子宮內膜癌的治療應該是一個非常大的影響，應該這樣來考慮，儘管淋巴結切除術無任何治療獲益，就是說它沒有治療上的好處，但是淋巴結切除術有預測價值，它可以更準確的識別轉移的範圍和疾病的分期，幫助病情評估和判定預後。
是否可以認為早期子宮內膜癌可以不必切除淋巴結?實際上，對於合併有淋巴結轉移高危因素的患者還是有較高的淋巴結轉移率。文獻報道，如果宮腔病灶大於2cm，淋巴結轉移率增加到10-15％，如果是宮腔均有病灶，淋巴結轉移率達30％。此外腫瘤分化程度和肌層侵潤深度等也與淋巴結轉移密切相關。因此，建議存在以下任何一項即主張行腹膜後淋巴結切除：
1、術前或術中評估有深肌層侵潤；
2、腫瘤為低分化；
3、臨床分期Ⅱ期及其以上；
4、手術中探查淋巴結可疑轉移，或者取活檢證實有淋巴結轉移；附件受侵；
5、特殊類型(漿乳癌和透明細胞癌，移行細胞癌)。
三、子宮內膜癌內分泌治療的必要性及臨床意義
在乳腺癌，內分泌治療居非常重要的地位，子宮內膜癌同屬激素相關性腫瘤，內分泌治療的意義並未獲得肯定。國內外對於子宮內膜癌的內分泌治療適應症並沒有統一的意見。一般認為對於晚期無法手術，復發及轉移的子宮內膜癌患者，可以進行內分泌治療。
子宮內膜癌內分泌治療有哪些藥物?目前臨床上常用的有甲羥孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮。還有雌激素受體的拮抗劑三苯氧胺，三苯氧胺主要用於孕激素受體陰性患者。孕激素劑量原則上不要低於200mg。有報道發現孕激素1000mg和200mg的效果均一樣。關於用藥時間，建議一年以上。需用這麼長時間嗎?大家知道三苯氧胺治療乳腺癌是五年，說明內分泌治療腫瘤是需要長期的持久作用。子宮內膜癌的內分泌治療應用一年以上有研究依據。國內王志啟等研究發現對178例子宮內膜癌給予內分泌治療，應用甲羥孕酮250mg/d，治療組有11例復發(13.4％)，對照組是21例復發(24.6％)，但統計學沒有顯著差異。因癌死亡，內分泌治療組是10例，對照組是18例，統計學處理也沒有顯著區別。當把治療時間又分組，如果治療時間是在一年以內的，復發轉移是7例，治療時間超過一年的，復發轉移是4例，對照組就是沒有內分泌治療的是21例，統計學結果顯示治療時1年以上者復發轉移顯著降低(P=0.02)。
是否所有患者均可應用內分泌治療，因大劑量孕激素治療有一定不良反應，因此以下情況禁用或慎用內分泌治療：
1、肝腎功能不全者：為甚麼內分泌治療肝腎功能不全就不能用呢?激素類的藥物治療使肝臟代謝、腎臟排洩，肝腎功能不全是禁用的；
2、嚴重心功能不全；
3、有血栓病史：激素類的藥物容易引起血栓形成，心梗、腦梗等之後的不能用；
4、糖尿病病情不穩定者；
5、精神抑鬱者；
6、對孕激素類藥物敏感者。
以上6種情況最好不要進行內分泌治療。
內分泌治療有甚麼副作用?美國GOG的研究：血栓性靜脈炎5％，肺栓塞1％。常見的是輕度的體液瀦留、消化道的反應和精神抑鬱。國內研究發現，子宮內膜癌內分泌治療主要副作用有肝損傷和體重增加，較少出現血栓栓塞性疾病和其他的副作用。
總之，對以沒有禁忌症的子宮內膜患者患者，均建議應用大劑量孕激素治療12個月以上，可增進食慾，改善生活質量，減少復發，提高無疾病生存。
四、子宮內膜癌患者能不能保留生育功能或者是保留卵巢
子宮內膜癌發病呈年輕化趨勢，對於年輕患者，強烈要求保留生育功能，是否有可能性。一般認為必須符合以下7個條件：
1、年輕<40歲，沒有其他生育問題；
2、ⅠA期G1；
3、腹腔沖洗液是陰性；
4、手術前和手術中評估沒有淋巴結轉移；
5、根據刮宮病理雌孕激素受體陽性；
6、組織類型是子宮內膜樣腺癌；
7、患者迫切要求，並有較好的隨訪條件。
符合7個條件才可以考慮保留生育功能。
保留生育功能的效果如何，國內外都有報道，國內報道40歲以下的子宮內膜癌做孕激素治療6例，甲地孕酮160mg/天，3月。4例評估有效、2例無效。4例有效中有2例分別在治療後10、12個月後復發，另2例在文章發表時也沒懷孕。另一篇報道8例內膜癌、17例重度非典進行保守治療。8例內膜癌7例可評效果，6例有效，1例治療後30月復發，子宮內膜癌患者均未受孕。17例重度非典內分泌治療均有效，復發3例，復發時間是6、11、16個月，4例懷孕，3例足月分娩，1例流產，3例產後隨訪正常。說明子宮內膜癌保守治療最終達到受孕目的可能性較小，而重度非典是有可能達到受孕目的，因此，對於重度非典的患者，可以考慮保留生育功能，而對子宮內膜癌一定要慎重。
最後，關於子宮內膜癌的治療，國內外均有相應的診療指南，臨床上應認真規範的進行診治，但應想到，子宮內膜癌治療並非沒有問題，在臨床工作中，要善於觀察，善於思考，勤於研究，真正做到個體化治療。
