這項研究雖然在黑色素瘤中進行，但是帶有普遍意義。免疫治療在黑色素瘤領域，近年來越來越令人關注的突破性進展。最早的突破是CTLA-4單抗Ipi，延長了晚期黑色素瘤的總生存；之後，研究者又在ipilimumab(Ipi)治療失敗或未接受過Ipi治療(Ipi naive)的患者中，證實PD-1抗體效果顯著。今年ASCO年會研究的突破點在於：(1)PD-1抗體進入晚期黑色素瘤一線治療，比CTLA-4抗體療效更優；(2)Ipi聯合PD-1抗體NIVO，效果優於單藥。
這項Ⅲ期臨床研究得到了令人驚歎的結果。聯合組有效率明顯優於Ipi單藥，達到57.6％，PFS11.5個月，總生存尚未達到。須知，在中國，黑色素瘤化療有效率只有7％，PFS只有1.4個月。非常期待明年ASCO 年會上可能公佈的總生存結果。
我同意討論者的觀點。根據現有證據，無論是Nivolumab(NIVO)還是Pembrolizumab(Pembro)，都應該被推為黑色素瘤的一線治療，Ipi單藥用於晚期黑色素瘤一線治療可能已經退出了歷史舞臺。NIVO與Pembro的對比目前還沒有最終的結論，兩個都很有效。抗PD-1聯合Ipi治療取得更高反應率和更長的PFS，特別是對PD-L1陽性<5％的患者，聯合組明顯高於nivo，當然nivo也高於ipi。
基於這一結果，我個人感覺，未來可能對晚期黑色素瘤治療分組，PD-L1高表達患者單用NIVO或Pembro就已經足夠，另外從醫療花費層面而言，單藥比聯合用藥節省近1/5的費用，且療效相當；對於PD-L1低表達的患者，聯合組療效明顯高於單藥組，所以對於PD-L1低表達患者而言，聯合用藥還是有前景的。
本次年會的兩項NIVO聯合Ipi治療黑色素瘤的研究毒副作用都比較嚴重，聯合組明顯高於單藥組，3～4級毒副作用比例為55％，36.4％患者因治療相關副作用停藥。因此，未來需要關注在保證聯合用藥效果的同時減少副作用，使用免疫抑制劑或提高NIVO和Pembro的用量等;第二個方向是尋找敏感患者，目前PD-L1仍然不是最佳的生物標誌物來預測PD-1抗體單藥或聯合治療的療效, 在這方面還需要大量基礎研究，而基礎研究正是需要我國研究者努力去做的工作。
同時，這項研究的一個重要意義在於，其結果可能會影響其他腫瘤的治療。目前肺癌、乳腺癌、結直腸癌、腎癌的免疫治療研究都已開展，抗CTLA-4、抗PD-1治療先後用於黑色素瘤以外的患者的治療，已經取得部分成果。
現場點評Georgetown大學Michael P. Atkins教授
NIVO和Pembro是兩個新型的抗PD-1藥物，在臨床使用中應該如何選擇?根據現有的臨床研究，從用法、ORR、不良反應、生存數據等角度分析，兩者沒有明確的療效或毒性的差別，因此決策在更大程度上取決於治療計劃、市場、花費、使用經驗以及生物標誌物預測等。
毒性方面，與單藥比較，NIVO+Ipi聯合用藥毒性明顯增加，但處於可控範圍，沒有治療相關死亡，且不影響藥物使用的療效。療效方面，可以得出以下結論：NIVO>Ipi，NIVO+Ipi>Ipi，NIVO+Ipi可能大於NIVO。
對於療效的預測，PD-L1是一個比較“弱”的生物標誌物。一方面，PD-L1測量比較複雜、效果並不理想，而且方法眾多，之間不具可比性，另一方面PD-L1表達低、存在腫瘤異質性，而且易於被誘導表達。事實上，在此研究中，2/3的NIVO單藥治療有效的患者並未檢查出PD-L1表達。因此，PD-L1作為生物標誌物的用於臨床，還需要更加標準化和精細化，目前為時尚早。
在沒有恰當生物標誌物的情況下，藥物使用可能更多要基於臨床經驗，對於追求療效同時能耐受毒性的患者，可以考慮使用NIVO+Ipi;而NIVO/Pembro單藥則適於難於耐受毒性的患者。
此外，需要繼續關注潛在的生物標誌物，例如腫瘤侵犯邊緣的CD8 T細胞和PD-L1表達，腫瘤中的T細胞克隆，突變負擔等。
總之，免疫治療已經成為晚期黑色素瘤的新治療標準，本研究可以證明Nivo聯合Ipi的療效優於Ipi單藥，但生物標誌物尚不能用藥患者篩選。一個新的免疫抑制劑聯合用藥標準已經建立，但仍有更多工作需要。
