是否應該在妊娠前8周進行甲狀腺功能的普查？

　　中國的計劃生育國策讓優生優育的觀念深入人心。怎樣才能生育一個健康的寶寶成了每個準備生育家庭的中心話題，這關乎每個家庭，也關乎整個社會。在孕育胎兒的前後-圍產期的保健實際涉及到的不僅是胎兒，也包括母親的健康和安危，更重要的未來社會人口的素質。
　　影響圍產期的健康問題很多，甲狀腺疾病就是其中一類，這包括甲狀腺功能異常，甲狀腺腫瘤和碘營養缺乏等等。甲狀腺功能低下又稱為甲減。臨床甲減則同時有FT4降低和TSH升高，常伴有明顯的症狀，如畏寒、易疲勞、體重增加、全身浮腫等。我們將僅有TSH升高的情況稱為亞臨床甲減，常無明顯症狀。調查發現，我國生育年齡婦女甲狀腺功能減退佔0.8％，亞臨床甲減的佔5.3％，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO抗體）陽性的比例近13％，甲狀腺機能亢進的比例也接近1％。從患病率來看，這些甲狀腺疾病是很常見的問題。
　　甲狀腺的主要功能是分泌甲狀腺素，對人體的生長、發育、物質代謝發揮重要的調節作用，對智力的發育也起重要作用。先天性或嬰幼兒期的甲減可導致呆小症，表現為嚴重的智力低下和生長障礙。因此，新生兒甲減篩查在我國已成為常規。
　　最近，中華醫學會內分泌學會和圍產醫學分會最近共同頒佈了“妊娠和產後甲狀腺疾病指南”，為我國臨床醫生診斷和治療相關疾病提供了規範性的文件。該指南中提出，在有條件的醫院和婦幼保健機構，建議在妊娠早期，特別是在8周之前篩查甲狀腺疾病，檢測TPO抗體、促甲狀腺素（TSH）和遊離甲狀腺素（FT4）。
　　但是，國際上是否應該對妊娠婦女進行甲狀腺疾病普查是一個爭論的問題。這涉及到是甲狀腺疾病的危害程度、是否有能被及時發現的臨床表現、患病率、篩查的成本效益，還有診斷後有無有效的干預方法。
　　從疾病的危害來說，甲狀腺功能低下時孕婦流產、高血壓/子癇、胎兒發育異常或死胎等嚴重圍產期併發症大幅度增加。對於亞臨床甲減來說，圍產期併發症的風險也有可能上升，這些孕婦生產的孩子智商低的風險增加，但仍缺乏一致研究結果。TPO抗體陽性的妊娠婦女早產和流產的風險也增高，其中部分孕婦可能發展為亞臨床甲減或臨床甲減。
　　臨床甲減對孕婦和胎兒影響最大，因為常有明顯的症狀，診斷往往並不困難。對這些患者補充甲狀腺素減少能圍產期併發症，這已經成為臨床常規。而亞臨床甲減不易被發現，也有研究提示亞臨床甲減的孕婦補充甲狀腺素可提高孩子的智商。但因缺乏大規模的研究結果，是否需要補充甲狀腺素國際上仍然存在爭論。對於TPO抗體陽性的孕婦，隨訪可能發現甲狀腺功能異常，有些研究也補充甲狀腺激素治療可能有好處，與亞臨床甲減相比，更缺乏結論性的證據。
　　目前，我們通常對於有甲狀腺疾病危險因素的婦女,在計劃妊娠期應該進行篩查。她們常是有過甲狀腺疾病史或家族史、有抗甲狀腺抗體陽性、有1型糖尿病或其他自身免疫病、來自缺碘/或碘營養過剩地區、有甲狀腺腫大、有不孕、流產史的人群或頸部放射治療的孕婦。如檢查結果顯示TSH>2.5 mU/L,建議開始補充小量左甲狀腺素(25 微克/天),4-6周複查，滴定劑量，將TSH控制在2.5 mU/L以下再懷孕。懷孕後應該及時複查甲功,調整左甲狀腺素劑量。對於在懷孕後發現的甲減,或TSH>10mU/L,左甲狀腺素起始劑量可用75-100 微克/天，對於亞臨床甲減，左甲狀腺素的劑量可從25微克/日開始。以後每4周複查甲功,根據指標調整左甲狀腺素劑量。另外，有甲減並用左甲狀腺素補充治療的甲減孕婦，妊娠時激素用量可能需要增加20-30％。
　　但是，通過在這些高危人群中篩查病例發現的策略可能遺漏多達30-80％的人群。基於以上原因，我國專業學術組織提出了的建議“在有條件的醫院或婦幼保健機構”，建議儘早篩查。這種早發現，早干預是一種非常積極的策略。
　　值得注意的是，2011年美國甲狀腺疾病學會用“極具爭議”、 “亞臨床甲低與圍產期不良結局有不同的研究結果” 、“亞臨床甲低用甲狀腺素治療干預結果不一致”，“亞臨床甲低隨機的、多中心、安慰劑對照的試驗的結果要等到2015年”和“成本效益分析要依賴於甲狀腺素治療能否降低亞臨床甲低孕婦低智商後代的比例” 等語言來描述對全人群篩查的態度。可以看出，問題的焦點是是否需要在所有的人群進行篩查，並對在亞臨床甲減的孕婦或TPO陽性的孕婦補充甲狀腺素治療。但回答這個問題的科學證據還在積累過程中。