尿酸性腎病（痛風腎病）即血液中尿酸鹽濃度增高達到過飽和狀態，尿酸鹽結晶沉積於腎臟而引起病變。尿酸性腎病在歐美國家發病率約為0.3％，歐洲透析移植協會報道終末期腎衰由痛風所致者佔0.6～1.％。近年來，我國人民因飲食中蛋白及富含嘌呤成分的食物攝入量增加，使痛風發病率增高。痛風多見於肥胖、喜肉食及酗酒者，男性明顯高於女性，其發作的平均年齡為45歲，而痛風腎病的發生多在患高尿酸血癥10年以上。
[西醫病因]
本病分為原發和繼發性兩大類。原發性的基本屬遺傳性，但遺傳方式尚不明確，越來越多的臨床資料顯示原發性痛風與肥胖、原發性高血壓、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關係密切。
高尿酸血癥和痛風病因及分類尿酸代謝失調遺傳特徵原發性
1、原因未明的分子缺陷（特發性）
（1）尿酸排洩減少（佔原發性80～90％）
（2）尿酸生成過多（佔原發性10～20％）
2、酶及代謝缺陷（佔原發性1％）
（1）磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRS）亢進症
（2）次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶（HGPRT）
缺乏症繼發性
1、酶及代謝缺陷 肌原性高尿酸血癥、Lesch-Nyhan綜合徵、Von Gierke病、腺嘌呤核酸核糖轉移酶（APRT）缺乏症
2、細胞過量破壞 溶血、燒傷外傷、化療、放療、過量運動
3、細胞增殖 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、紅細胞增多症
4、外因性 高嘌呤飲食、過量飲酒
5、腎清除減少 腎衰竭、酮症酸中毒、妊娠高血壓綜合徵、藥物、毒物
6、細胞外液量減少 脫水、尿崩症腎臟清除率降低。
[西醫病理]
經大量尸解證實痛風患者100％有腎臟病變。痛風腎病組織學特徵性表現為腎間質和腎小管內出現尿酸鹽沉積，可見雙摺光的針狀尿酸鹽結晶，這些結晶造成其周圍單個核細胞浸潤，導致腎小管上皮細胞壞死、腎小管萎縮、管腔閉塞、間質纖維化，進而腎單位毀損。在集合管形成的微小鈣化可使集合管擴張，並易引發繼發性細菌感染。在尿酸引起的腎臟損害過程中，小管液特別是腎髓質和腎乳頭內的尿酸濃度和尿尿酸濃度的作用較血尿酸濃度更為顯著。
[中醫病因病機]
1、先天稟賦不足或年老體衰，致脾腎匱乏，氣化失司，升降失職，清濁不分，使代謝廢物蓄積體內，釀生溼、濁、痰、瘀為患。
2、過食肥甘醇酒，溼熱內蘊，脾胃受損，津液敷布代謝失常，水谷不能化生氣血精微反而釀生釀生水溼、痰濁、瘀血留而不去。
3、勞倦過度或房事不節，勞傷腎氣，耗損肝腎精血，腎失氣化，肝失調達，相火亢盛，下劫肝腎陰精。
4、為毒物或毒藥所中，腎臟受損，氣化失職，開闔失司，水溼、痰濁內生，滯留不去。
[臨床症狀]
可由小管間質病變導致多尿，夜尿；發生尿路結石可出現血尿、腰腹部絞痛、甚至突然無尿；合併尿路感染可出現尿頻、尿急、尿痛；晚期腎損害嚴重，可出現頭暈乏力、噁心嘔吐、口臭、少尿浮腫等慢性腎衰竭表現。
[診斷要點]
病史特點及症狀：中年或中年以上男性，有家族史及肥胖、高血壓、高脂血症、糖尿病等代謝綜合徵表現，無其他腎臟病病史而出現多尿，夜尿，鏡下或肉眼血尿可伴見少量的蛋白尿，或出現尿路結石及突然發作的關節紅腫、疼痛等症。
體徵：常見足趾、踝、膝、肘、腕、掌指、指間關節的紅腫；急性期局部皮膚劇烈疼痛、發熱、暗紅，反覆發作，局部可形成痛風石，關節畸形；若痛風石處皮膚破潰，可形成潰瘍，經久難愈，可有白堊或麵糊樣結晶物溢出。可有血壓升高、貧血，晚期可見水腫。
實驗室檢查：尿常規：尿pH值＜6，可有輕度蛋白尿和鏡下血尿及白細胞尿，合併結石常出現肉眼血尿；血尿酸測定，男性＞420μmmol/L（7.0mg/dl），女性＞350μmmol/L（6.0mg/dl），限制嘌呤飲食5天后24小時尿尿酸排洩量＞3.57mmol（600mg）；尿酸結石可在腹部B超提示尿路結石而腹部X線平片不顯影（如尿酸結石基礎上合併鈣鹽沉積則腹部X線平片可顯影）；晚期腎損害嚴重可出現血肌酐、尿素氮升高，內生肌酐清除率下降，代謝性酸中毒、電解質紊亂，B超提示雙腎萎縮。
[鑑別診斷]
1、各種原因所致的繼發高尿酸血癥：本病須與其他腎臟病致腎功能減退，尿尿酸排洩減少所繼發的高尿酸血癥鑑別，原發性高尿酸血癥者痛風發作次數頻繁，關節炎表現明顯，腎功能障礙出現晚；而腎病繼發高尿酸血癥者痛風發作不明顯，腎功能障礙出現在先。由於腎臟病終末期腎小管嚴重受損，致使腎小管對尿酸的重吸收顯著減退，因之尿尿酸排出量可能不減少，故不能以24小時尿尿酸排出量作為原發或繼發高尿酸血癥診斷依據，當證據不足時不要輕易下尿酸性腎病診斷，應仔細除外其他腎臟病。
2、急性高尿酸腎病：如患者有骨髓瘤、淋巴系統增生性疾病，或有惡性腫瘤放、化療過程中，血尿酸可在短期內急劇升高，引起急性高尿酸血癥，可表現為少尿型急性腎功能衰竭，此時尿尿酸排出量/尿肌酐＞1.0，而由其他病因所致急性腎衰竭，此比值常＜1.0。
[治療措施]
一、預防血尿酸升高及尿酸鹽沉積
（1）社區醫生應對疑診患者及家屬進行檢查，早期發現高尿酸血癥，特別是應對已患有肥胖、原發性高血壓、血脂異常、糖尿病等者行相關篩查，普及有關衛生常識；
（2）減少外源性嘌呤來源，避免高嘌呤飲食，如動物內臟、魚蝦蛤蟹等海鮮、肉類、豌豆等；
（3）嚴格戒酒，啤酒、葡萄酒因本身含嘌呤物質而不宜飲用，其他酒類因代謝成乳酸後對腎小管排洩尿酸有競爭性抑制作用，故亦不宜飲用；
（4）提倡健康飲食結構，防止肥胖，多吃新鮮蔬菜、水果及富含維生素食物，蛋白質攝入量控制在每日1.0g/Kg，碳水化合物佔總熱量的50～60％；
（5）增加尿酸排洩，多飲水，使每日尿量達2000ml以上，夜間睡前亦應喝足水，以防夜間睡眠中尿液濃縮使尿尿酸濃度增加，尿液的稀釋可延緩結石的生長速度，並促進結石的排出；
（6）避免過度勞累、緊張，體育鍛煉適度，對有痛風關節炎急性發作者，應臥床休息。
二、西醫治療
（1）治療原發病：對於病因已明確的各類繼發性高尿酸血癥首先是積極控制和治療原發病和針對引起尿酸升高的機制進行對症治療；
（2）鹼化尿液：是防治尿酸結石的重要措施，將尿pH值維持在6.5～6.8最為適宜，尿過分鹼化（pH＞7.0）一方面使尿路感染的危險性增加，另一方面鈣鹽亦沉澱，易形成磷酸鈣及碳酸鈣結石。常用的藥物碳酸氫鈉（小蘇打）3～6g/日，鹼性合劑（枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml配成，每次服20～30ml，3次/日）；
（3）促進尿酸排洩，此類藥物作用主要機制是阻止腎小管對尿酸的重吸收，當內生肌酐清除率＜20ml/min時無效，適用於高尿酸血癥發作的間歇期和慢性期，有尿路結石及24小時尿尿酸排出量＞3.57mmol（600mg）時不宜使用。
常用的藥物：①丙磺舒，開始劑量為0.25g，2/日，如無食慾減退、噁心嘔吐等副作用，可逐漸增至1～3g/日，分3～4次口服。②磺吡酮（苯磺唑酮），作用強於丙磺舒，50mg，2/日，漸增至100mg，3/日。③苯溴香豆酮（商品名痛風利仙、利加利仙），作用更強，副作用輕微，是目前臨床較常用的，初始劑量25mg/日，後可增至50mg/日，最大150mg/日，維持量50mg隔日1次。使用此類藥物後，因尿尿酸排出增加，有激發痛風急性發作和易形成尿酸結晶阻塞腎小管加重腎臟病變等副作用，故用藥期間須多飲水，同時服碳酸氫鈉等鹼性藥物。
（4）抑制尿酸合成藥物：目前只有別嘌呤醇，該藥通過酶競爭抑制原理，阻斷黃嘌呤轉化為尿酸，使血和尿尿酸濃度迅速降低，可與促尿酸排洩藥合用，也可單獨使用。治療慢性高尿酸血癥腎病，200～400mg/日，分2～4次口服；治療急性高尿酸血癥腎病，600～800mg/日，分3～4次口服；治療尿酸結石，首日劑量300～400mg，分3～4次口服，待血尿酸降至正常範圍，改為200mg/日維持量。該藥副作用有胃腸刺激、皮疹、發熱、肝損害和骨髓抑制，多發生於腎功能不全者，故用於腎功能不全者宜減半量應用。
（5）輔助治療：多數高尿酸血癥患者體形肥胖，常合併高脂血症，特別是高甘油三酯血癥，可根據病情選用貝特類及煙酸降脂；約1/3高尿酸血癥患者患有高血壓，控制血壓對保護心、腦、腎等重要器官有重要意義，可根據患者的具體情況選用血管緊張素轉換酶抑制劑、等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑，應避免使用利尿劑以免抑制尿酸排洩。
（6）已有嚴重腎損害發生慢性腎功能不全者，治療原則同其他原因所致慢性腎衰竭，必要採取腎臟替代治療；合併尿路感染者，積極抗感染；尿路結石如單純尿酸結石，可通過鹼化尿液，促進尿酸排洩手段，使結石逐漸溶解排除；如尿酸結石基礎上合併鈣鹽沉積，特別是當結石引起尿路梗阻時，應轉泌尿科治療。
（7）當急性關節炎發作時可用各種非甾體抗炎藥，如芬必得、雙氯滅痛、消炎痛等，但應注意症狀減輕後減量，以免長期使用造成止痛劑腎病。
三、中醫治療
1、辨證論治：該病總以本虛（肝、脾、腎之氣、陰、精、血虧損）邪實（水溼、溼熱、痰濁、瘀血）為病機關鍵，治療益扶正驅邪兼顧，根據病情輕重分潛症、顯證和終末階段來分階段治療。
（1）潛症階段主證：無明顯不適或僅有輕微不適，化驗見血/尿尿酸水平增高，尿檢輕度蛋白尿等。
治法：調理脾腎，利溼降濁，理氣活血。
主方：當歸芍藥散（當歸、芍藥、川芎、茯苓、澤瀉、白朮）加減：氣陰兩虛加黃芪、太子參；肝腎虧虛加仙靈脾、懷牛膝；小便不暢加車前草、金錢草。
（2）溼熱傷腎主證：腰痠腰痛，小便黃赤，刺痛窘迫或挾有砂石，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱利溼通淋。
主方：八正散化裁（車前草、扁蓄、瞿麥、滑石、甘草、梔子、大黃）加減：血尿者，加大小薊、白茅根、生地榆；有結石者，加金錢草、海金砂、雞內金、石葦；尿頻、尿痛，加金銀花、蒲公英、敗醬草；腰痠加知母、黃柏、杜仲。
（3）溼熱阻絡主證：關節疼痛，甚如刀割，局部皮膚紅腫熱痛，睏倦乏力，腰背沉重，轉側不利。舌質紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱利溼，活血止痛。
主方：三妙丸和當歸拈痛湯（黃柏、蒼朮、川牛膝、當歸、羌活、葛根、防風、知母、澤瀉、豬苓、茵陳、黃芩）加減：發熱者，加生石膏；關節及下肢腫者，加土茯苓、生苡仁、萆蘚、木瓜；關節疼痛夜甚，加雞血藤、赤芍、桃仁、紅花；蛋白尿者，加穿山龍；血尿加大小薊、白茅根、生地榆、仙鶴草。
（4）痰瘀留注主證：腰痛、周身關節腫痛，關節結石，睏倦乏力，肢體浮腫，舌質暗紅，有瘀斑，苔白或白膩，脈弦細或弦滑。
治法：活血祛瘀，通絡止痛。
主方：身痛逐瘀湯合防己黃芪湯（當歸 、桃仁、紅花、牛膝、制乳香、秦艽、羌活、漢防己、黃芪、陳皮）加減：脾氣虛，加黨參、白朮；腎虛腰痛，加杜仲、枸杞；水腫甚者，加冬瓜皮、大腹皮、茯苓、澤瀉；關節結石，加茯苓、半夏、夏枯草。
（5）氣陰兩虛主證：神疲乏力，面色無華，腰膝痠軟，夜尿頻多，口乾便結，舌質淡紅或淡暗，邊有齒痕，脈沉細或細弱。
治法：益氣養陰主方：大補元煎（熟地、山萸肉、山藥、枸杞、杜仲、黃芪、當歸）加減：關節疼痛，加雞血藤、川牛膝；手足心熱，加知母、黃柏、女貞子、旱蓮草；夜尿頻多，加烏藥、益智仁、芡實；口乾便結，加生地、首烏。
（6）終末期主證：面色萎黃或黎黑，畏寒肢冷，不思飲食，甚則噁心嘔吐，口中溺臭，尿少浮腫，或形體枯槁，心悸氣短，大便不暢，舌質淡胖，苔垢膩，脈沉細或細弱。
治法：補益脾腎，瀉濁排毒。
主方：溫脾湯合黃連溫膽湯（大黃、仙靈脾、太子參、黃連、半夏、竹茹、陳皮）加減：納差脘悶，加藿梗、蘇梗、砂仁；噁心嘔吐，加旋覆花、代赭石、蘇葉，生薑汁）；水腫，加茯苓、澤瀉、車前草；心悸氣短，加黃精、丹參；皮膚瘙癢，加地膚子、白蘚皮。
2、中成藥治療腰膝痠軟，關節疼痛明顯時可服益腎蠲痺丸，1～2袋，3/日，溫陽補腎，通絡止痛；關節腫脹疼痛，下肢水腫，可用正清風痛寧緩釋片，1～2片，3/日，利水消腫，祛風除溼，活血通絡；晚期腎功能不全，可服用尿毒清，1～2袋，3/日，活血化瘀，通腑降濁。
3、其他中醫治療：燻洗治療當歸20g、川芎60g、牛膝60g、紅花30g、蘇木、川斷、狗脊、防風、獨活、羌活各100g，烏稍蛇60g、雞血藤150g、制乳香、制沒藥各20g，血竭、兒茶各60g，水煎取汁，兌入溫度適宜之洗澡水，洗浴，每日1次，15～30天為1療程。
