對精神分裂症的早期預防和干預

　　精神分裂症是當今影響人類健康的最嚴重疾病之一，其症狀和體徵複雜多樣，通常分為陽性、陰性、認知、情感和運動等多個症狀。目前，精神分裂症還不是一種可預防的疾病，然而針對超高危期（UHR）人群實施有效的預防措施，努力減少危險因素，可能有助於降低其發病率。早期評估和干預艱難但卻十分重要。本文綜述精神分裂症的早期預防與干預的研究進展。
　　早期預防
　　初級預防針對所有健康個體，以減少新發病例為目的；
　　二級預防和早期干預應用於識別和治療患者疾病的早期跡象，即發病前的和有前驅症狀階段，目的是阻礙疾病的進展；
　　三級預防是指採取措施防止受疾病影響的個體喪失能力，減少復發、疾病所致的社會和法律問題和相關自殺率。精神分裂症早期預防和干預具有積極的意義。
　　普遍性預防
　　儘管尚未明確哪些風險因素應該納入精神分裂症的普遍性預防範疇，但報道顯示，某些危險因素可增加精神分裂症發病的可能性，並得到普遍公認。
　　這些風險因素包括：生物學指標、易感基因或神經心理異常。
　　挪威和丹麥進行的一項研究證實，通過學校、全科醫生、大眾傳媒向大眾普及識別精神病症狀和體徵的知識，能縮短未經治療精神病持續時間（DUP）（即從發病到治療所需的時間）。其他普遍性預防的實例包括指導育齡期婦女做好產前護理，減少產前和產後的危險因素等；以及改進公眾衛生措施，減少違禁藥物的使用等。最近，飲食的作用受到越來越多的重視，例如多不飽和脂肪酸及維生素D 在預防精神分裂症進展中的作用引起關注。
　　選擇性預防
　　也稱作有針對性預防，即針對精神分裂症的發病危險因素。
　　這些危險因素（環境和基因因素）都是經逐一篩查獲得。有報道，多個環境因素與精神分裂症的發病危險增加有關，包括產前感染或營養不良、圍產期併發症、冬天出生、缺乏家庭環境的有效保護、兒童時期經歷身體和性虐待、生活環境的城市化程度、吸食大麻、失業、婚姻狀況以及遷移等。遺傳因素和基因- 環境交互作用與精神分裂症的發病的相關度可能為80％。研究表明，家庭成員患有精神分裂症會導致家族中該病的患病率顯著上升，如Keshavan等報道，與正常父母的孩子相比，父母患有精神分裂症的子代在童年後期與青春期精神行為異常的發生率有所增加。但尚缺乏足夠的證據支持基因變異與精神分裂症的發病確切相關，所以其所具有的診斷意義尚不明確。
　　指向性預防
　　指向性預防的關鍵問題在於如何早期識別精神疾病的特徵性症狀及體徵。精神分裂症早期症狀包括輕微的陽性症狀、陰性症狀、認知障礙與運動障礙，某些學者稱之為“超高危期（UHR）”。由於許多高危個體最終並沒有發展為精神分裂症，第五版精神疾病診斷和統計手冊 （DSM-5）提出“輕微精神病綜合徵（APS）”來描述這個概念。然而，DMS-5認為，現有的數據不足以建立充分可靠的、足以應用於臨床的評估APS標準。因此，需進一步研究明確APS這一概念。
　　如上所述，UHR並無特異性症狀，因此很難預先識別，對該階段的認識主要通過對精神分裂症患者的回顧性研究獲得。研究表明，運用UHR 可識別易患精神分裂症的人群。不接受抗精神病藥物治療的UHR 受試者人群，1年內發展為精神分裂症臨界狀態者超過三分之一；隨訪10 年時，發展為精神分裂症的比例接近70％。也有研究表明，UHR人群中以陰性症狀與認知障礙為主的個體發展為精神分裂症的概率更高，這些特點有益於UHR 的早期識別。
　　回顧性研究發現，三種預防干預措施中，成本效益最佳的是指向性預防。這種方法更為有效且更符合倫理規範，總體不良反應更小。因此，臨床大部分的預防措施集中於有前驅症狀的個體。對存在精神分裂症及相關前驅症狀的個體而言，干預措施可適當減弱和延遲。早期干預現已應用於存在精神病前兆或前驅症狀的個體的指向性預防，針對確診精神疾病患者的、改善預後的治療措施，以及對未接受治療的患病個體的識別這三方面。
　　早期干預的研究進展
　　早期干預有助於降低與精神分裂症相關的發病率和致殘率。然而，由於缺乏有效的早期識別方法，精神分裂症的診斷通常是患者出現特異的精神症狀後才能確定。這無異延長了DUP，而較長的DUP代表著相對較差的治療結果。另一方面抑鬱症和自殺風險也增加，可能增加藥物濫用和違法行為，提高治療的費用。
　　多項針對UHR 的早期干預研究先後報道。澳大利亞墨爾本大學建立的早期精神病預防干預中心（EPPIC）進行的個人評估和危機評估服務（PACE）是世界上首項基於精神分裂症早期評估、治療干預的研究。研究針對UHR 人群進行PACE 評估，即針對處於精神病高危狀態的人群開展評定和干預。制定了第一個用於評估UHR 的工具，即危險心理狀態綜合評估（CAARMS）。
　　研究納入1996-2000 年59例符合UHR 標準的患者，將其分為兩組，其中一組服用低劑量利培酮合併認知行為治療（ 特殊干預組）， 另一組作為對照組，僅做一些必要的基本干預。均干預並觀察6 個月，停止干預後繼續隨訪6 個月。結果發現，特殊干預組發展為精神病的比例較對照組小（ 分別為5 .7 ％ 和9.7 ％，P<0.05）。但觀察後期（ 治療12 個月後及治療後3 ～ 4 年隨訪期間） 組間差異統計學評價為不顯著。但對這些資料的前瞻性分析發現，與對照組相比，完成特殊干預組治療的受試者進展為精神病的比例較低。該干預效果的顯著性，以及是否為利培酮引起，或是認知行為治療結果，或者是兩者的相互作用，尚不清楚。儘管該研究缺乏盲法的科學依據，但至少顯示藥物治療可延緩甚至避免發展為精神分裂症的可能性。基於PACE，北美多中心合作通過對危險因素的確定、管理和教育對精神分裂症進行早期干預（PRIME） ，這也是第一項研究早期干預措施的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究。該研究在美國和加拿大隨機抽取了60 例有前驅症狀和尋求治療的門診患者，隨機分入治療組（ 奧氮平，n=31） 或安慰劑組（n=29），進行為期1 年的治療，隨後隨訪1 年。1年後發現治療期間轉換成精神疾病者，奧氮平組為16.1％，安慰劑組為37.9％。儘管這個差異組間比較沒有統計學意義（ 或許與研究的樣本量太小有關），但至少表明奧氮平可能會減少或延遲轉換為精神疾病的可能性。該試驗的橫向資料發現，奧氮平組與安慰劑組比較在精神症狀方面有改善，治療8 周後效果顯著（P<0.05）。但此時，奧氮平組體重增加明顯，兩組平均體重增加為4.0 和0.3 kg（P < 0 .05）。類似的研究也開發了多種早期識別和評價工具，包括波恩基本症狀評估量表（BSABS）、精神分裂症預測工具成人版（SP-A）、早期識別問卷（ERIraos）和巴塞爾早期檢查清單（BED），諸多工具各有特
　　點，能識別症狀也能評估疾病轉化，這裡不做一 一介紹。有些證據支持調整飲食結構可早期干預精神分裂症。2004～2007 年間進行的一項隨機、雙盲研究，UHR 患者分為治療組（n=41，長鏈ω- 3 多不飽和脂肪酸） 及安慰劑組（n=40）。1 年後分析顯示，治療組進展為精神障礙者較少（4.9％），與安慰劑組（27.5％） 比較差異顯著。同時，長鏈ω-3 多不飽和脂肪酸也可顯著減少患者陽性、陰性症狀和一般症狀。精神分裂症早期社會心理干預的研究主要集中於認知行為治療（CBT）。Morrison 等 將74 例UHR 患者分為CBT 組和對照組，進行了為期3 年的干預，結果表明，CBT 組的精神病性症狀明顯改善。多項類似的研究也表明，認知治療或CBT 作為早期干預手段可顯著減少UHR 人群向精神疾病的轉化。
　　總結
　　精神分裂症仍然不是一種可預防的疾病。然而，通過實現針對UHR 人群的預防干預措施，努力減少可預防的危險因素，可能會降低其發病率。不幸的是，目前的研究數據還不足以提供有關如何可靠地識別風險的方法。目前的建議傾向於使用個體化的干預方法，同時考慮風險- 效益比。具體問題，具體分析。只有少數的UHR 患者最終轉換為精神分裂症。儘管一系列干預措施有效地降低過渡到精神分裂症的發病率，但缺乏大型研究和長期隨訪。有幸的是，DSM-5所提出的APS 可能會提供給研究者進行更多研究和識別更可靠的預防干預措施的機會。