弗洛伊德關於強迫性神經症理論中有兩點內容是相互矛盾的，其一是人際觀念向肛欲期源人格方向退行，其二是將強迫性神經症解釋為自我結構的缺陷。如果我們關注強迫行為，就會明白人際因素是引起異常行為的首要一點：強迫症患者缺少自我評估的能力；而自我評估又需要另一個人作為自我的一部分，來接受和支持自我的行為。下面的這個臨床案例就說明了強迫性衝動的自戀功能和對其運用心理動力學取向治療所產生的變化。DSM-分類中的強迫性障礙包括了出現在神經症、精神分裂症、精神憂鬱症和器質性精神病中的非典型症狀；與之不同，本文則關注強迫性神經症有鑑別意義的特殊症狀。北京回龍觀醫院兒童心理科劉華清
弗洛伊德早在1926年，就在對“壓抑、症狀和焦慮”的闡述中指出，強迫性症狀給了病人自戀性的滿足；“強迫性神經症構建的體系，使得他因為自己特別清潔或特別謹慎而覺得自己強於別人，通過這樣來迎合他的自我戀愛。”
強迫障礙的繼發獲益維持了同化中的自我鬥爭，也因此形成了作為人格特徵一部分的症狀。按照弗洛伊德的觀點，像整潔、乾淨、禮貌，精確和經濟這樣的特徵實際上是為抵制肛欲衝動而建立的反應。這些人格特質並非他們表面上看起來的那樣，而是有著潛在的無意識的或心靈內部的衝突。
後來大部分動力學取向的學者也採納了這樣的觀點。如Hoffmann對強迫性神經症這樣評註：“幾乎沒有甚麼新書是反映現象學、疾病分類學和精神動力學的，而人所共知的東西被一再重複。” Benedetti在一本強迫性神經症的精神動力學的書中說：“弗洛伊德的模式一直都是全部精神動力學思想的根基。縱觀那些作品，唯一能發現的是它們跟弗洛伊德著作的光輝相比，是多麼的平庸。” Benedetti評論道：儘管弗洛伊德的後繼者沒有承認弗洛伊德的價值，但卻絲毫沒有質疑地接受了他的理論，並且把它流傳下來。
一、弗洛伊德的心靈理論
俄底浦斯衝突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期，自我的防禦鬥爭就由被壓制的閹割情結激發而開始了。運用一整套的防禦機制――如隔離、否認、幻想（magic thinking）、理智化和合理化――自我退行到從前肛欲期的水平。壓抑就成為一個成熟穩定自我結構的成功的防禦機制。從結構動力學觀點來看，自我的壓抑導致了與日俱增的嚴肅和超我對愛的缺乏，越來越多的本我衝動被擋開了。這些衝動有肛門虐待狂（anal-sadistic）的（反社會的，攻擊性的）、肛門性慾（anal-sadistic）的（戀汙癖）和生殖器（genital）的（手淫，同性戀和異性戀傾向）衝動。自我逐漸服從於超我，而且通過和上述的情感依附對象取得一致來認同自己。強迫症狀就成為自我解決超我和本我之間衝突採取的妥協的象徵手段。因此，弗洛伊德認為就強迫行為的形式來說，“手淫是更能獲得滿足的一種壓制的方式。”1996年，Joraschky用這樣的觀點描述洗滌狂的象徵意義：“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的負罪感，另一方面，洗手又能成為不引起意識注意的一種新形式的手淫。”
因為弗洛伊德關注的是心理內部的結構和衝突，所以他的理論強調神經症對超我的內在依賴而非後來盛行的對周圍人的外部依賴的觀點。
二、人際觀和自戀
因為精神分析學家一直堅持研究個人的心理學觀點，他們往往忽視了強迫性神經症中的人際關係和互動過程，儘管弗洛伊德在對“Rat--Man”治療的介紹中，也描述了這些方面，儘管這樣的描述還不夠詳細、深入。弗洛伊德對病人最初分析的第一次註解如下：他告訴我，他有一個朋友，他對這個朋友的評價特別高；他說他以前被那些犯罪衝動折磨時，常去找這個朋友；這朋友常能給予他精神上的支持，並相信他是一個行為無可指責的人；可能是小時侯沿襲的習慣讓他迷失了自己的生活。在開始的會談中，他還談到另外一個和他有相似經歷的十九歲的學生（當時他是十四、五歲）。他說那個學生跟他相像，自負得很，覺得自己是個天才。
在這個例子中，我們可以清楚地看到強迫性衝動中的人際關係因素。Quint在強迫性神經症的行為紊亂中描述了它的動力學背景：強迫性人格既不能依賴於自身的行為也不能依賴於自身的思想，因為他們缺乏自我評估的能力，他們需要靠他人的承認和接受來確認自己的行為。臨床上，通常表現為病人不停地向最重要的人提問。如，對洗滌狂來說，他們不停地洗手，因為他們不能確認自己的手是不是真的洗乾淨了，因為他們害怕被別人汙染或弄髒（別人可能根本沒有接觸到他們），他們不斷地受著這種想法的折磨。在他人的幫助下，他們企圖將這種不可思議的體驗轉化成一個通常可以被接受的現實。在這個過程中，“他人”起到了自我―客體的功能。在人際關係方面，正是自戀渴望著其他人能夠容納本身不完善的神經症，渴望獲得他們的認可和尊重來修正自我結構的缺陷。關於混亂的起源，我們認為神經症患者在童年時沒能將父母體驗為他們自己的一部分，因而不能體驗到他們自己的價值和所獲得的能力。
Janssen也用類似的方法，描述了強迫症狀的動力學功能，即是應付共生和分離衝突的一種途徑，也就是說，症狀一方面企圖防止與原始客體的混合，另一方面，又得補償喪失客體時所受到的威脅。Rudolf把它稱為神經症的一個需要客體的脆弱自我，它的強迫性機制是在情緒上撫慰和穩定及帶有攻擊性的不安的自我，它害怕上面所有客體關係的瓦解和破壞。
從這個觀點看，為了能獲得專一的感覺，但同時又能隱秘地反抗這種感覺，強迫性神經症病人努力地去隱藏和控制著他人，使他們作為自己的一部分。他們企圖建立自戀的共生關係，而也只有在這種關係裡才可能步入成熟。按照Mahler 的觀點，好的母子共生關係是獲得自我認同感的基本前提；而 Winnicott 認為，嬰兒可否控制母親的體驗和獲得母親作為自己一部分的體驗，是未來客體全部區別的前提。Quint 和Lang的臨床發現又補充了這一觀點。下面的這個案例意在闡述應用於強迫性神經症的心理動力學的理論和治療。
三、案例研究
1、會談
對住院病人開始心理動力學治療之前，先進行了預備性訪談。Ms. A不和治療師握手，一個原因是由於過度洗手，握手讓她會感覺疼痛；另外還因為她擔心因接觸別人而把自己弄髒。她坐在那裡，嘴半張著，像個有殘障的孩子。她講話遲鈍，到後來變得越來越緊張。
Ms. A先說是因為她母親覺得不能忍受和她一起在家，堅持讓她來診所。11歲時，她總是玩得全身髒兮兮才回到家。母親責罵她，叫她髒東西和討厭鬼。這些話引發了她的強迫性洗手和清潔。Ms. A.再也不能知道甚麼時候自己的手和廚房肯定是乾淨的了。她需要母親確認所有的東西是清潔的。為了知道是否有合適的套衫，如要和某幾條褲子搭配，她需要母親決定甚麼時候買衣服。Ms. A.說她母親是她生活中最重要的人，儘管她從未作過讓母親滿意的事。每當母親週末出去的時候，她就覺得糟糕透了。她會一直搞衛生和洗手，直到雙手開始流血。母親不在家時，她總感覺房子外有人注意到而且非常關注自己的焦慮。因為害怕被謀殺，她不停地檢查所有的房門。沒有母親她無法生活。她試過五次院外心理治療，但是任何方式的治療都沒有效果。
2、個人史
Ms. A比她姐姐晚一年出生。她說她是一個不受歡迎的孩子，她應該是個男孩，應該晚兩年再出生。在母親眼裡她是個從不安生的搗亂孩子。她的父親在家裡沒有地位，不願處理家裡的任何事。家裡發生爭吵的時候，她就偷偷溜進花園躲起來。總而言之，Ms. A的成長延遲了兩年。因為尿床，她五歲才去託兒所，七歲上一年級。在她看來，學校裡沒有人能容忍她。離開學校以後，因為不能接受批評，一直是都沒有融入社會。所以母親是她唯一能相處的人。
她母親來會談時，憂心重重不知道該怎麼辦。她責備自己沒有好好撫養女兒。她說二女兒在大女兒出生後這麼快出世，對她來說，真是應付不了。甚至現在，她仍能感覺到女兒在不停的洗手，問問題，並提出一些她無法容忍的固執的要求。女兒曾連續幾個小時求她借車給她，結果雖然她自己也需要，最後還是讓給她。
3、在象徵、幻想（magic thinking）和虐待狂中的自戀功能
強迫性行為的特徵是儘管多次重複但仍不能確保成功。由於自我感覺和自我評估能力沒有得到充分發展，強迫性神經症患者需要得到另一個人的認可。因此Ms. A.不能判斷洗手或清潔是否成功，也不能獨立決定有關衣服的種種問題。她過於依賴她的母親。
11歲時的強迫症發作就表明了她母親存在的重要性：Ms. A不能面對母親對她骯髒外表的批評，所以開始強迫性洗滌。強迫衝動的目的正是為了擺脫這種外表的缺陷。這並不是象徵的意義，而是想要結合的意圖。當週末被母親獨自扔下，Ms. A.就不停洗手直到開始流血，她還害怕被殺死。問及她洗手的意義，她沒有談論有治療意義的罪惡感、愉快和手淫，只是說她怕髒、細菌和毒藥，它們可能會侵入她的身體、並害死她。因此，與其說強迫性行為是象徵，不如說是偏執狂的具體表現。另外， 在Ms. A.的案例中，自我和外界之間潛在的脆弱界限明顯可見，這既體現在弗洛伊德1913年第一次描述神經症時說的“觸覺禁忌”，也表現在她認為她的恐懼吸引了殺人者的想法。幻想（magic thinking）清楚的說明了對客體的錯覺自戀型依戀。弗洛伊德的神經症觀念視孩子為清楚明確的一致的自我，幻想（magic thinking）則是自我和客體之間缺乏清晰分界線的特徵。這些幻想（magic thinking）觀念獲得了對抗病人願望的獨立性和物質性。從發生上說，有可能建立一種控制人的思維的魔力喪失和Winnicott的自戀萬能的發展階段之間的聯繫，而所謂的“自戀萬能”是說嬰兒認為他們能夠控制環境，如控制母親，但事實上那又是他們所做不到的。因為他們的自戀體系是脆弱的，依附於母親那部分考慮不足的行為導致了這樣的境地：內部環境和外部現實的聯繫沒有建立起來或建立得不夠充分。
相反，成功的共生關係是自我和非自我分離的必要前提，也是建立母子之間象徵差異的“剪刀撐” （bridging）的前提。由她母親的回憶所補充的生活史可以看出：Ms. A.是一個不受歡迎的孩子。從一出生她就成為母親的負擔，所以沒能產生充分的互動和共生關係。對於“控制客體”這種感覺的充分體驗，在她來說是缺乏的。Ms. A.仍然完全依附於代表安全的母親。建立共生關係和害怕自我瓦解有關。自我意志、攻擊性、自發性、性慾和虐待傾向就得被壓制了。一般來說，產生神經症的家庭是嚴厲、刻板的；權威的父母要求子女絕對服從。強迫性衝動由最初的外部衝動轉變為內部衝動，“殘酷他人”也由外部轉向內部，而懲罰超我則變成了內部“殘酷他人”的主要存在形式。相對應的超我的替代則變成了虐待狂、專制、反社會的本我衝動。
至於人際關係，還有一種相反的觀點是；嚴厲的超我並不是壓制本我，導致它成為虐待狂的首要因素。虐待衝動是首要的因素，它為了不危害至關重要的客體關係，反應性的對抗著嚴厲的超我。Ms. A的案例中，母親實際上並不強硬和殘酷，但卻是高度適應的。然而，二女兒Ms. A卻太過分讓她應付不了。由於Ms. A.不能要求母親的愛，她促使自己至少能讓自己的強迫症狀折磨她母親來注意到她。像許多其它病人一樣，Ms. A.在治療過程中承認有時候她是故意利用自己的強迫症狀和母親作對。
Winnicott 認為反社會傾向其實就是孩子企圖促使環境來尋找他。他認為不清潔、洗滌狂和苛求行為可以從Ms. A.案例的這個角度研究。孩子想要通過強制來引起母親的注意。這裡還有一個重要因素是，已經提到過的對權威和超常控制力的幻想及操縱母親，它的作用是控制和表達最初存在的恐懼，Winnicott 還提到在這裡並不存在弗洛伊德所假定的初級自戀，存在的是對母親的原始依賴。正如Morgenthaler 所描述的那樣，如果這一步沒有得到很好的發展，那麼為了平衡自我的結構缺陷，個體最重要的繼發關係就會像被封死一樣被個體牢牢地控制住。這一點也是為甚麼在強迫性神經症病人的人格里，愛和恨如此緊密聯繫。好和壞之間的分界線不夠充足。這個事實促使Quint 作出這樣的假設；強迫性神經症病人一方面不能很好的區分好的自我和客體形象；另一方面，不能區分壞的自我和其它的客體形象。這種分裂又促使Janssen 建立強迫性神經症與邊界組織的聯繫。實際上，虐待狂的根源是希望被注意的慾望。
4、結果和療效
由弗洛伊德提出，直到今天仍被廣泛接受的強迫性神經症概念，作為發展應加入人際和自戀維度概念。此觀點是，自戀並不意味著最初要獨立於環境，而是人從一出生就存在的對整體的需要。假使缺少共生的體驗和中介，強迫性神經症不能依靠他們自己的行為，而是繼續要求別人作為自我―客體。他們為自戀的共生關係努力，這是分離和建立自主性的前提。反之，在成功的共生關係中，象徵成為一個橋樑聯結初級客體和其產生的距離，強迫性神經症的行為沒有象徵的功能，但卻找出一個權宜之計企圖結合幻想（magic thinking）和虐待狂，也企圖達到對客體自戀的控制或至少是吸引他的注意力。
這一點，在Ms. A.無論是對母親的行為還是在治療中都顯而易見：Ms. A.最初不願參與治療可能和害怕跟母親分離有關。她的想法不斷地圍繞著家，對治療也不屑一顧。治療師容忍了Ms. A.的輕蔑，她開始用無休止地提問和報告她的強迫症狀、職業前景、用藥史，衣服等來折磨治療師，這和她對待母親的方式一樣。例如，她偷偷改換藥物，而且試圖增加額外的治療。對她來說，隱秘的愉悅源自這樣的努力過程，她在其中被注意，在努力的過程中她能夠引發某些事情，能產生不同的看法。正如治療邊緣型病人的過程中，治療師的支持作用非常重要 。同時，爭取意味著安全的明確界限的努力也發生了。假定病人缺乏前面所說的象徵能力， 解釋強迫性症狀就一定得避免。Quint 指出有許多這樣的案例，解釋和對抗的策略引致孤獨症式的退縮，人格解體，偏執多疑，嚴重的抑鬱和廣泛性的焦慮。Ms. A. 在以前治療的開始階段，她週末強迫洗手被解釋為對母親的敵意。結果她發展出極大的恐懼多疑，害怕被趕出醫院。這說明她的強迫洗手事實上並非象徵意義上的“使--相信”，而企圖將退化的重複和緩解廣泛性的恐怖及攻擊性的緊張狀態相結合。在這樣的案例中，如果存在自我的結構缺陷，解釋敵意就犯了技術性的錯誤，這麼做會導致對客體喪失和自我喪失的恐懼。Quint用常用術語得出治療學上的結論，治療師應採取這樣的方式來干預，讓強迫症病人在移情中體驗他們行為的效果，如更有效行事的能力。當治療師在治療性的會談過程中，感受到強迫症患者在控制對自己的情感，情緒和感情，而且他們能夠通過共情讓患者知道她/他已被觸動，受到影響，被感動，那麼這就意味著：1）壓抑的本能需要在移情中復甦而且更接近意識；2）這些病人體驗到他們有能力讓一些事情發生，體驗到他們已經成功。這就是新的自我理解和新的自戀定位的開始。
