大肝癌治療：以射頻消融為主的微創治療可獲得滿意療效

　　肝癌（主要指肝細胞癌）在我國發病率高，危害性大。我國現階段，由於對肝癌高危人群、早期診斷等方面的意識尚有不足，篩查工作遠未普及，肝癌早期發現率仍有待提高，大肝癌（最大徑大於5釐米）仍然是最主要的肝癌類型。
　　大肝癌具有鮮明的臨床特點：常伴有周圍衛星灶、門靜脈分支栓塞甚至肝內外轉移，癌灶的範圍較大，遠大於CT或核磁共振顯示的病灶範圍；常伴有不同程度的病毒性肝炎和肝硬化背景，肝功能儲備不好；由於多年的肝病治療，患者的家庭經濟狀況常不厚實。
　　大肝癌的治療決策不像早期肝癌那麼簡單和容易。具體地講，大肝癌行肝切除時，常需要切除較大範圍的正常肝組織，對肝功能影響較大，併發症發生率較高，而且，還常常不能夠完全清除病灶，適合肝切除的大肝癌患者只有10％左右；大肝癌行肝移植治療後容易復發，原則上不宜採用；經動脈介入化療栓塞雖對肝癌體積有一定的控制作用，但可促進癌周邊細胞的轉移，單純應用難以獲得滿意的療效；單純的藥物（包括免疫治療、靶向藥物等）治療難以取得明顯的療效。由於上述治療手段上的不確定性，不同專業的醫師由於專業視角不同，對同一大肝癌患者，會有不同的治療決策，這常令患者糾結。
　　射頻消融是近十多年來發展起來的一項治療肝癌的新技術，其原理是通過射頻電流使癌組織中的離子高速振盪，產生105℃左右的溫度，毀損癌組織。該技術是肝癌局部治療的代表作，對肝癌有確定的療效，且有操作簡單、創傷很小、對肝功能要求低、費用較低等優點，患者容易接受。射頻消融現已成為早期肝癌的治癒性手段之一，可作為早期肝癌的首選治療措施，在肝癌的綜合治療中起著越來越重要的作用。
　　在開展射頻消融初期，由於設備、技術和經驗等方面的原因，肝癌行射頻消融治療的病灶大小限定於直徑小於5釐米。這在很大程度上規範了射頻消融的臨床應用，為肝癌射頻消融的健康發展奠定了基礎。近5年來，射頻消融在肝癌綜合治療中的應用日益廣泛，經驗逐漸積累，射頻消融設備明顯改進，更重要的是，人們對肝癌的認識水平更加深入和系統，這些都為大肝癌採用射頻消融治療奠定了基礎，使一些經過仔細選擇的大肝癌，通過以射頻消融為主的綜合治療，獲得了滿意的療效。現將保證大肝癌射頻消融療效的重要措施分述如下：
　　一、對肝癌的認識更加全面科學
　　從生物學特性看肝癌是近年來認識肝癌的飛躍。傳統觀點認為，在肝癌發生和發展的過程中，侵襲性強、轉移潛能高的細胞由少變多，腫瘤越大，惡性程度越高，浸潤轉移的發生率就越高。由此認為，直徑大於5釐米的肝癌常伴有癌周浸潤和/或其它部位的轉移，不適合射頻消融這類局部治療。現代研究顯示，肝癌的生物學特徵在原發瘤階段即已定型，且不隨其發展而發生改變。侵襲轉移能力強者，早期易發生微靜脈轉移，雖然癌灶體積不大，也不一定適合射頻消融治療；反之，侵襲轉移能力弱者，在生長過程中，不易發生微靜脈浸潤轉移，即便是癌灶較大，病變也較為侷限，適合局部治療，且容易獲得完全消融和滿意療效。
　　上述認識上的提高，在某種程度上質疑了應用瘤體大小規範射頻消融治療適應證的傳統觀點，奠定了孤立性大肝癌可應用射頻消融獲得滿意療效的理論基礎。
　　二、射頻消融治療大肝癌的經驗更加豐富
　　聯合應用經肝動脈介入化療栓塞
　　肝癌最主要的病理生理特點是動脈血供豐富，這些豐富的動脈血管可將消融灶內的熱量帶走，影響射頻消融效率和療效。大肝癌尤其如此。針對這一問題，在射頻消融前應用經動脈介入化療栓塞，可有效地降低肝癌內動脈血供，提升射頻消融的效率和療效。另外，預先行介入栓塞治療還可以使肝癌組織內填充碘劑，有利於CT引導下布針的準確性。
　　腹腔鏡下射頻消融
　　大肝癌常與膈肌、膽囊、結腸、胃和十二指腸等重要結構關係密切，採用經皮穿刺路徑有難度，且易發生重要結構損傷等併發症。對於這種情況，腹腔鏡下射頻消融可以提供更加清晰、直觀和全面的視野，穿刺角度更加自由和適用，安全性也能顯著提高。
　　重複射頻消融
　　對於大肝癌，一次射頻消融難以獲得完全消融，常需要行多次射頻消融。現代研究顯示，重複射頻消融可以提升機體抗腫瘤免疫功能。第一次射頻消融時，腫瘤細胞以及部分正常肝細胞變性、壞死，大量自身抗原成分入血，可激活腫瘤特異性T淋巴細胞反應。短期內重複射頻消融，大量自身抗原成分再次入血，T淋巴細胞大量增殖，使機體抗腫瘤免疫功能明顯增強。
　　無痛保證和呼吸支持
　　大肝癌的射頻消融治療時間可長達2小時以上。全身麻醉和呼吸支持可消除患者的緊張和疼痛，給患者一份輕鬆，給醫師一份從容，給療效一份保證。
　　三、射頻消融設備更加優良
　　傳統射頻消融系統的單點消融灶最大直徑為5釐米，需要時間至少為15分鐘。若要治療直徑為7釐米的癌灶，則至少需要6點疊加消融，花費近2小時的時間，才能達到完全消融。現在，單點消融範圍為7.0 cm和單點消融時間僅為12分鐘的射頻消融系統已應用於臨床，大大地提高了大肝癌的消融效率。
　　四、射頻消融治療大肝癌更加規範
　　初步經驗表明，具有以下特點的大肝癌，可考慮以射頻消融為主的微創治療：
　　①  單發或孤立的結節狀癌灶，包膜完整或具有假包膜；
　　②  腫瘤無法切除或患者拒絕手術；
　　③  術前影像學檢查顯示無衛星灶或肝外轉移；
　　④  沒有明顯的大血管或膽道侵犯徵象；
　　⑤  肝功能儲備較好；
　　⑥  無嚴重心、腦、肝、腎等器官功能障礙。
　　具有以下特點之一者，則不宜應用射頻消融：
　　①  不可糾正的凝血功能障礙；
　　②  近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；
　　③  肝功能儲備不良；
　　④  主要臟器功能不全；
　　⑤  活動性感染尤其是膽系炎症等；
　　⑥  意識障礙或惡液質。
　　五、初步結果令人欣喜
　　越來越多的研究資料表明，大肝癌通過聯合應用射頻消融和介入栓塞，獲得滿意療效。Takaki等總結了20例大肝癌聯合應用射頻消融和介入栓塞的臨床資料，結果表明， 1年、3年和5年生存率分別為100％、62％和28％。Seror等總結了26例大肝癌行射頻消融治療的療效，隨訪3～36個月，平均14個月，結果顯示，1年和2年生存率分別為68％和56％。提示，對於直徑為5.0 cm～9.0 cm的大肝細胞癌，應用射頻消融，可以安全地獲得完全消融。近12年來，作者對射頻消融在肝癌綜合治療中的價值進行的較系統的探索，提出了進一步提升大肝癌射頻消融療效的系列措施，取得了可喜的初步結果，部分成果已在國內外雜誌發表。
　　總之，大肝癌的療效有待於進一步提升，治療有待於進一步規範。相當一部分大肝癌雖不能夠通過手術切除治癒，但也不是晚到了沒必要積極治療的程度。對於仔細選擇的大肝癌，通過以射頻消融為主的微創治療，可獲得的滿意療效。