肝癌在我國發病率高，危害性大。儘管手術治療（包括肝移植術和肝切除術）常可獲得較好的療效，但由於患者肝硬化程度重、腫瘤位置居中、伴隨病多等原因，加之手術治療併發症多、費用高等因素，能夠或願意接受手術治療者僅佔20％左右。進一步提升非手術治療手段的療效，讓更多患者通過微創治療方式獲得滿意的治療效果，並能夠最大程度地維護肝功能儲備和生活質量，降低醫療成本，無疑是未來肝癌臨床最重要的發展方向之一。近十年來，以射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）為代表的局部治療方式有了長足的發展，取得了滿意的療效，逐漸成為了肝癌特別是早期肝癌治療的主流方式，在一定程度上改變了肝癌治療的模式。但是，與RFA治療的生存療效和社會效益相比，我國醫患雙方對其認識和接受程度尚待進一步提高。本文謹對我國肝癌RFA十年來的工作進行總結，對現狀進行分析，對未來作一展望，旨在進一步提升這項工作在我國的科學應用水平。
1. 歷史回顧
Rossi和McGahan等首先將RFA用於肝臟局部熱毀損的動物實驗研究，並大膽預測對於直徑＜2 cm且無法手術切除的小肝癌，可以施行RFA治療。1992年，McGahan等以單極射頻針在B超引導下經皮穿刺豬肝臟進行試驗，5周後，通過B超及剖腹檢查結果均發現，單次RFA所致肝組織完全壞死範圍為1 cm×2 cm，且未發現任何併發症，從而為RFA的臨床應用提供了可靠的依據。Rossi等首先報道將RFA成功用於臨床肝癌的治療。此後，RFA逐漸成為肝癌常用的局部治療手段之一。
國內應用RFA治療肝癌始於90年代末，十年發展歷程大致可分為三個階段。第一個階段為1999年至2003年，是“摸著石頭過河”的探索階段。工作開展之初，醫師對這一技術的安全性和療效缺乏充分的瞭解，對適應證的選擇傾向於謹慎，通常是選擇較晚期、失去手術機會的肝癌。在探索中發現問題，在解決問題的過程中提升認識。通過本階段的探索，醫師對技術要領、適應證、併發症的預防和處理等重要問題有了較為全面的認識，為進一步較廣泛地開展奠定了基礎。本階段，肝癌手術治療“一統天下”的治療格局並未發生顯著的變化。第二階段為2003年至2007年，此階段呈現出“萬類霜天競自由”的特點。隨著國內有關單位RFA治療肝癌經驗的不斷積累，RFA的安全性和療效進一步提高，即使對於一些既往認為不適宜行經皮RFA的肝癌病例，如肝頂部肝癌，通過單肺通氣的辦法，也能夠安全有效地施行經皮RFA。因而，RFA的優點被逐步認識和接受。與此同時，醫師的自信心開始建立，選擇適應證趨於理性和優化，醫師開始謹慎地將RFA與其它治療方式進行比較。本階段標誌性的變化表現在兩方面：① RFA在肝癌綜合治療中的地位明顯提升，其作為主流性治療的潛質得到了一定程度的發揮，手術治療“一統天下”的格局有所轉變。② RFA在局部治療家族中的地位明顯提升。國外多個臨床隨機試驗結果均證實，綜合考慮安全性、有效性等方面因素，RFA優於微波消融、亞氦冷凍消融、無水酒精注射等方法，是首選的肝癌局部治療手段。這在美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肝癌臨床實踐指南V.1.2004版至V.1.2006版相關章節的變化中也有充分的體現。V.1.2004版及V.1.2005版中各消融術的排序為無水酒精注射、冷凍療法和RFA；而V.1.2006版中各消融術的排序已變為：RFA、無水酒精注射和冷凍療法。第三階段為2007年至2010年，此階段可以將RFA的發展形容為“欲與天公試比高”。本階段的特徵表現為RFA作為治癒性措施的潛質日益凸顯。手術治療“一統天下”的格局明顯轉變，對於可切除性肝癌，RFA與手術治療已呈“並駕齊驅”之勢。對於不可切除性肝癌，尤其是腫瘤位於肝臟外周區域的肝癌，醫師更加註重採用個體化的RFA治療方案。對於複發性肝癌RFA亦有不錯的用武之地。此外，一些既往被認為是RFA禁忌的大肝癌，通過RFA亦獲得了滿意的遠期治療效果。美國NCCN肝癌臨床實踐指南V.1.2010版顯示，對於有可能切除的腫瘤，既可以選擇手術切除，也可以選擇消融治療。
2. 現狀分析
治療的十年發展歷程，是與傳統的肝癌治療手段相互借鑑、聯合應用和理念整合的過程，是安全性和療效不斷提升的過程。期間，醫師在術前、術中和術後三個環節、十餘個節點上做了大量的創新性工作，獲得了系統性的成果和體系性的推進。主要的階段性成就包括：對手術適應證的選擇更加理性和科學；採用了CT引導等更加精準的引導手段和氣管插管控制呼吸的輔助措施，使RFA針的穿刺和布針的效率和準確性有了進一步提高，同時，全身麻醉措施消除了患者治療時的疼痛，大大提高了患者的依從性和耐受性；與腹腔鏡技術、開腹手術、經動脈介入栓塞、無水酒精注射、藥物置入等措施聯合應用；術後隨訪路徑的優化，特別是在療效判定方面，提出了病理性完全消融的理念；在進一步提升療效方面，強調了重複RFA策略的應用；將RFA作為主要治療手段救治巨大肝癌自發性破裂出血；RFA針和發生儀等專項設備的功能也有了明顯的改良；等等。
上述多方面的努力，使RFA治療肝癌的安全性和療效有了明顯的提升，RFA作為治癒性手段的潛質正在日益凸顯，逐漸成為繼肝移植術和肝切除術之後的又一個治癒性治療方式。大量的研究結果表明，對於早期肝癌，以RFA為主的微創治療方案可獲得與肝切除術甚至肝移植術相似的遠期療效；對於晚期肝癌，也有較好的療效；還可作為肝癌患者等待肝移植時的過渡性治療措施；作為複發性肝癌的補救性措施；另外，對於病灶不多的轉移性肝癌，也有很好的控制性療效。
近幾個月來陸續發表的幾篇文章，更充分地顯示了RFA治療肝癌的治癒性潛質和多方面的價值。日本學者Kagawa等研究了2000年至2005年間收治的早期肝癌患者117例，其中，62例納入局部治療組，患者的主要治療方式是RFA+介入栓塞治療，另外55例納入肝切除組，患者的主要治療方式是肝切除術。兩組的中位隨訪月數分別為50個月和49個月。結果表明，兩組患者的年齡、肝功能和癌灶等情況基本相同；局部治療組的1年、3年和5年生存率分別為100％, 94.8％和 64.6％ ，肝切除組患者的1年、3年和5年生存率分別為 92.5％, 82.7％和76.9％，兩組相比結果無統計學差異。結果提示，RFA+介入栓塞治療的療效與肝切除術相同。韓國學者Kim等回顧性研究了121例生存期超過5年的肝癌患者的資料。其中61例接受了RFA治療，而60例接受了肝切除術。對比兩組患者的資料顯示，儘管RFA治療組的復發時間早於肝切除術組，復發的次數也多於肝切除術組，但兩組的生存期並無顯著統計學差異。提示RFA治療的遠期療效與肝切除術無明顯差異。香港瑪麗醫院的Cheung等回顧性研究了19例多灶性肝癌患者接受肝切除術+RFA治療後的資料，並與54例只接受肝切除術的多灶性肝癌患者做比較。結果表明，兩組患者的年齡、肝功能和癌灶等情況基本相同；聯合治療組中，癌灶累及兩肝葉的患者數量明顯多於肝切除術組（73.6％比5.5％，P=0.04），接受半肝切除的患者數量明顯少於肝切除術組（（32％比65％, P = 0.012）），手術失血量、手術時間和住院時間均低於切除術組；兩組患者的病死率和總生存率無明顯統計學差異。結果提示，RFA聯合肝切除術可明顯地降低手術創傷，拓寬多灶性肝癌行肝切除術的適應證，可取得與大範圍、高風險的肝切除相同的遠期療效。加拿大英屬哥倫比亞大學的Schumacher等回顧性分析了1996年至2006年收治的247例不適合肝移植的肝癌患者的臨床資料。治療方法包括肝切除術、RFA、無水酒精注射、經動脈介入栓塞、化學治療、醫學觀察六種。結果顯示，全組患者的平均生存時間為77個月；以初次治療手段分組，可見，肝切除術組（93個月）、RFA組（66.2個月）和無水酒精注射組（81個月）的平均生存時間明顯高於經動脈介入栓塞組（47個月）、化學治療組（25個月）和觀察治療組（31個月）。以初步治療後局部腫瘤生長的補救性治療手段分組，可見，肝切除組的平均生存時間為54個月，RFA組為102個月，無水酒精注射組為65個月，經動脈介入栓塞組為89個月，化學治療為47個月。結果提示，RFA治療無論作為初次治療手段，還是作為初次治療後局部腫瘤生長的補救措施，都可起到與肝切除術相似的療效。
3.展望未來
展望未來，可以預見RFA在肝癌綜合治療中的地位和作用將會越來越重要。其理由主要有三：首先，RFA深得醫患之心。與其他治療手段相比，在取得相同療效的情況下，RFA具有創傷小、患者生活質量高、併發症少以及費用易控等優點；其次，RFA與國家的戰略不謀而合。當前，國家的醫療戰略已逐漸趨向於醫療重點前移的態勢，更加重視肝癌的早期診斷和個體化治療，從而最大限度地節約醫療成本和資源。第三，RFA的基礎研究蓬勃發展，對RFA的臨床應用起到了有力的助推作用。已有大量基礎和臨床實驗研究結果證實，單次RFA可提升抗腫瘤免疫應答反應但這種反應的持續時間較短，難以達到預期的抗腫瘤免疫治療效果。基於近十年來積累的重複RFA治療肝癌獲得滿意療效的臨床資料，及其對存在免疫機制的提示，結合腫瘤特異性免疫應答的現代理論，並受腫瘤疫苗相關研究成果的啟發，在單次RFA可激發一過性腫瘤特異性免疫應答的研究基礎上，一定時間內反覆RFA可能會成為放大或增強抗腫瘤免疫治療效果的有效途徑之一。
