射頻與微波消融開啟甲狀腺結節微創治療新時代

　　以針代刀治癒甲狀腺腫瘤頑疾已不再是甚麼幻想！2005年，這種“不開刀、無疤痕、保功能、不服藥”，至今聽起來仍被不少人認為是不可能或不可思議的治療手段在上海第二軍醫大學附屬長征醫院超聲診療科就已經率先成為具有自主知識產權的原創性新技術、新療法。回憶起當初啟程探險的往事，該項技術的創始人、上海長征醫院超聲診療科主任章建全教授不無感慨地說這一切均源自於對患者的無限同情和真情，出於實事求是的科學行醫態度，更是機遇青睞早有思想準備的人的再次證明。歷經10年的不懈探索，深度積澱，不斷完善，目前該項技術已經在國內初具應用規模，國內已有一群超聲醫師和甲狀腺外科醫師學習和掌握了這項技術，該項新技術的成果已經惠及上萬患者，並將更進一步造福更多的甲狀腺腫瘤患者！一路走來，不難發現這一群執著的醫生在章建全教授的引領下始終以病人的臨床實際需求為探索、研究的方向，以解決病人的實際問題作為創新的動力，不畏艱難，科學探索，穩重發展，積極推廣，在甲狀腺腫瘤超微創治療領域留下了探路人的穩健足跡。
　　甲狀腺生長在人體的頸部，是人體內最大的內分泌器官，從人體胚胎第20周起，它便已參與到人一生的發育和成長過程中去。維持和保護甲狀腺的正常生理功能具有極其重要的醫學意義。然而，近10年來全球範圍內甲狀腺疾病都呈日趨高發的態勢，雖然尚無全球範圍內的精確統計數據出爐，但是中國無疑是甲狀腺腫瘤高發地區之一。箇中原因十分複雜，歸結起來不外乎兩點，一是甲狀腺腫瘤本身發病率在增高，二是高頻超聲檢查技術的普及尤其是在健康普查中的廣泛使用使得甲狀腺腫瘤的檢出率明顯地增高。有研究顯示，採用觸診檢查方法（即通常所說的用手觸摸）時自然人群中甲狀腺腫瘤的發病率約為5％，而使用現代高檔超聲儀器檢查後其發病率可高達30％~65％。觸診對於1cm以上的病灶可以比較可靠地檢出，而超聲波可以檢出許多觸診陰性的毫米級病灶。
　　甲狀腺疾病可有多種分類方法，比如從形態學角度講甲狀腺疾病主要有2類，即瀰漫性病變和結節性病變；從功能學角度講主要有3類，即功能亢進、功能低下、功能正常；從疾病性質來看主要有2類，即炎症和腫瘤；從腫瘤的本質來講主要有2類，即良性腫瘤和惡性腫瘤。總體來說，甲狀腺腫瘤中良性腺瘤佔大多數，但是由於放射線過度暴露、碘攝入增多、遺傳、基因突變等因素，甲狀腺癌也呈上升趨勢。
　　對於不具有醫學專業背景的廣大患者而言，最受關心的是其甲狀腺疾病的類型和性質，以及應該採取哪種貼合自己病情的治療方法。儘管甲狀腺疾病的檢查方法許許多多，但是高頻超聲是目前最為主流、最為客觀和精確的診斷手段，可以確定甲狀腺疾病是瀰漫性抑或結節性，炎症性抑或腫瘤性，通過造影、彈性等多種超聲模式可以預測甲狀腺腫瘤的良性或惡性。超聲技術不僅是甲狀腺疾病的主要檢查和診斷手段，而且還是引導甲狀腺微創治療的重要工具。
　　當時光進入21世紀伊始，醫學領域裡討論最多的就是21世紀醫學的發展方向問題，那就是微創醫學。雖然開放性外科手術幾乎可以治療所有甲狀腺腫瘤，但是微創化手段已日漸成為甲狀腺外科領域的研究熱點和趨勢。關於甲狀腺腫瘤的臨床處置一直存在著爭議，有學者認為甲狀腺腫瘤多數為良性，若其本身沒有導致臨床症狀尤其是小結節，應以積極的隨訪觀察為主，然而尷尬的是這種處置方式無法使患者擺脫對結節真實性質的焦慮與擔憂，患者常有明顯的被動等待和不安全感。持不同意見者則認為儘管絕大部分甲狀腺結節為良性，但也有潛在的惡性風險，尤其是某些良性結節中存在局域性可疑惡變組織時應予手術干預，但是一旦手術後病理證實結節無惡性之虞，患者面對頸部皮膚疤痕或者聲音嘶啞等後遺症時又不乏抱怨情緒。因此，研究和開發療效確切，治療簡便，創傷輕微，不留疤痕，不需終身服藥的新型治療方法，顯然有助於化解這種爭議。
　　內鏡下甲狀腺腫瘤切除術曾被譽為微創治療，風靡一時，由於切口小，且不在頸部，因此手術後頸部皮膚沒有任何痕跡，深受廣大青年患者尤其是青年女性的追捧。不可否認的是，內鏡下切除技術的確在世界範圍內掀起了甲狀腺腫瘤尤其是良性腺瘤治療的微創化浪潮，為許多患者在治療好疾病的同時帶來了美容的效果。但是越來越多的外科醫生已經意識到這種手術方式只是達到了美容效果，並不是真正的微創治療。
　　面對日益增多的甲狀腺腫瘤患者以及患者們不絕於耳的憂心話語，積極開發真正意義上的微創治療方法便成為醫生們刻不容緩的工作議題。由於現代超聲影像技術的快速發展，超聲引導下的經皮穿刺治療技術獲得難能可貴的發展機遇，著實成為了超微創治療的傑出代表。在甲狀腺腫瘤的超微創治療領域，無水酒精注射硬化治療曾經扮演了主要角色，對小結節、單純性囊性結節具有較好的療效；但是由於酒精的彌散受到甲狀腺結節內部纖維分隔、組織緻密度等影響，對於較大的結節、內部物理性質比較複雜的結節常存在乙醇彌散不均、硬化程度不一致的缺陷；流向受控性差，容易向結節周圍滲漏導致化學性粘連也是無水酒精的嚴重不足。伴隨著微波、射頻、激光等熱消融手段的問世和興起，無水酒精硬化治療已呈衰落之勢。
　　熱是一種物理學能量，但是也常常伴隨化學反應過程而產生。使用熱能治療疾病，早在公元前400年前後就由西醫奠基人、古希臘醫師、偉大的哲學家希波克拉底進行了較好的嘗試，比如利用火烤、浸泡溫水浴等較為原始的方法。現代物理科技、電子技術的巨大發展和進步，令熱療在臨床醫學中獲得新的重要地位，尤其是用於腫瘤的治療，改變了化療、放療一統腫瘤非手術治療之天下的局面。其中，當以微波、射頻和激光為主要的產熱介質。通常，又將腫瘤的熱療稱為熱消融治療，因而就有了微波消融治療、射頻消融治療和激光消融治療。
　　如今，人們對於微波已經不再陌生，因為幾乎每個家庭都擁有微波爐。微波爐的作用不言而喻，可以加熱升溫，可以烹煮食物。當微波在含有豐富水分的物品中傳播時，微波能量可以轉化成熱能，而且這種熱能是從物體內部發生的，因此又稱為內生熱，這與用爐火加熱是不同的，後者被稱為外生熱，通過熱的傳導使食物升溫，不僅熱效率低，而且物品表面容易焦化。微波生熱的特性被巧妙地運用到腫瘤的治療中，在肝腫瘤、肺腫瘤、腎腫瘤、子宮肌瘤等疾病中發揮了巨大作用，使得熱療這一極其古老的治療方法在現代科技支撐下重新回到治病救人的行列，宛如中醫的“古方治今病（--國醫大師裘沛然語）”。然而，微波用於治療甲狀腺腫瘤則起步較晚。10年前，帶著對無水酒精硬化治療甲狀腺腫瘤所面臨的缺陷的反思，章建全教授果斷地終止了酒精治療項目，但是必須尋找到更好的替代治療手段以解甲狀腺腫瘤患者的治療需求。在已經積累了肝癌、肝血管瘤微波消融治療的豐富經驗基礎之上，章建全教授不由地將思維轉向了甲狀腺腫瘤微波消融治療的設想上來，然而那時不僅全球沒有甲狀腺腫瘤微波消融治療的先例，更為嚴峻的是根本就沒有現成的甲狀腺腫瘤微波消融治療器械可用。長期根植於內心深處的敢破常規、敢為人先、敢於創造的理念和精神刺激著章建全教授迅速地尋找相關專業合作伙伴，以甲狀腺解剖學參數為基礎，以肝腫瘤微波消融經驗為借鑑，在國內知名醫用微波研發生產商的技術支持下，科學計算、反覆測試，最終利用不到半年的時間成功地研發出具有自主知識產權的甲狀腺腫瘤專用微波消融針，取名為Thy-ablation，並獲得國家商標總局批准的商標註冊許可。
　　有了可供使用的微波消融“武器”，還必須熟悉甲狀腺的特殊“地形”，否則就有可能成為難以“用武”之地，甚至釀成禍患。甲狀腺地處頸部狹小的空間內，此處是人體的咽喉要道，擁擠著氣管、食管、大血管、豐富的神經和兩大內分泌腺體，甲狀腺與誰都搭界。在甲狀腺外科手術界即便是十分有經驗的外科醫師對喉返神經和甲狀旁腺也忌憚幾分，因為甲狀腺手術損傷喉返神經和甲狀旁腺的幾率比較高，而且一旦損傷後果比較嚴重，糾正起來比較困難。那麼，在如此重要、擁擠的樞紐要道上如何“遊針有餘”、“走針驅疾”便需要清晰地定位、穩固地持針、精確地穿刺、靈巧地運針、合理地定針等技術與技巧，然而更為重要的是沉穩地定心，必須保持凝神靜氣，不受干擾。帶著這樣的目標，章建全教授帶領自己的團隊重新回到了第二軍醫大學解剖學教研室尋找自己當年的老師就著屍體進行深入細緻的頸部解剖學複習，細緻地觀察每一層結構，結合超聲圖像理解甲狀腺穿刺過程中必須跨越的每一個結構以及如何迴避重要的結構。回到臨床後，制定嚴格的甲狀腺腫瘤微波消融適應症入選範圍，科學合理的治療流程，嚴格可控的併發症防止措施，四級綜合評價體系，著重將工作做在治療前的準備階段，以術前準備、術中操作、術後評估規範一條龍服務為核心，注意每一個患者的個性化特徵。開創性地建立了“液體隔離法”、“熱阻斷血流粗針活檢法”、“射頻電刺激穴位麻醉法”等安全保障措施，將病人的生命安全至於最高位置。在高度強調安全的前提下，努力提高治療效果，使得微創治療真正地發揮微創的優勢，將三維超聲、超聲造影、彈性超聲等新技術適時地整合到甲狀腺微波消融治療的評估體系中，實現了以證據指導治療工作，以理論指導治療實踐，從而化解了風險、減少了曲折、提升了科學性，贏得了病人的滿意和讚譽。面對初步的成功，章建全教授本人以及他率領的團隊從不沾沾自喜，而是更加精益求精，不斷地反思工作中存在的不足，謀求改進和完善，相繼改進了微波消融治療器材、改良和研製了適合甲狀腺小腫瘤和頸部淋巴結微小轉移灶的ZYX系列甲狀腺專用射頻電極針。
　　中國疆土遼闊，甲狀腺病人分佈廣泛，為了能夠讓更多的患者及時夠享受到新技術帶來的治療福音，10年來章建全教授不間斷地申請舉辦了16期全國甲狀腺和甲狀旁腺射頻、微波消融治療學習班，召開專題研討會，多次在國際會議、全國會議上發表學術演講，先後直接指導和幫助60餘家醫院建立了該項技術，與多家醫療機構聯合成立了介入治療中心，大力推廣該項技術在全國的普及。迄今為止，已獨自完成8000餘例、指導學員單位完成2000餘例甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺原發癌、甲狀腺癌外科手術切除後頸部淋巴結復發、甲狀旁腺腫瘤病例，取得了甲狀腺腫瘤一次性完治率達99％以上的良好成績，並提出了高危腫瘤分期消融的理念與技術方案。由於遵循嚴格的操作規範，精心地實施操作，始終把每一個病人都當作第一個病人，時刻保持著謙虛謹慎的態度，迄今為止沒有發生過一例喉返神經和甲狀旁腺損傷，動態隨訪證實所有結節在消融後均發生完全凝固壞死，有效率100％，壞死區吸收率100％，只是吸收的快慢因人而異。在章教授曾經治療過的病人中，年齡最小的僅3.5歲，最長的94歲。甲狀腺腫瘤熱消融治療無論是從微創性、美容性、安全性、有效性哪個角度考慮，都不失為可以信賴、可以首選的方案。目前，已經確證以下幾種甲狀腺腫瘤適合微波、射頻消融治療：一、良性結節：甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、膠體性甲狀腺瀦留（也有稱囊腫）、腫塊狀的橋本氏甲狀腺炎；二、惡性結節：甲狀腺癌、甲狀腺復發癌、頸部淋巴結轉移癌或復發癌、甲狀腺淋巴瘤。
　　章建全教授常以北宋宰相範質的家訓“不患人不知、惟患學不至”為誡！隨著甲狀腺腫瘤微波、射頻消融治療技術的普及，越來越多的人來到長征醫院超聲科觀摩手術，理論研習，交流心得。時間久了就有人尊稱章教授為中國甲狀腺腫瘤微波、射頻消融治療“第一人”！ 面對這樣的評述，章教授內心始終保持高度的謙虛，從不輕易苟同。他認為學無止境，天下並無真正的第一，只有誠惶誠恐，兢兢業業，做好每一個病人的診治工作才能力爭無過，能減少過失便已經是很不容易的事情了。每一次在學術演講的時候，他始終不忘花費些時間向聽眾們介紹那些為甲狀腺腫瘤微波和射頻消融治療默默付出的幕後英雄。在他記憶裡存留更多的是那些一批批跟隨他披星戴月進行學術研究，不計得失為病人精心治療的同行們、弟子們繁忙的工作情景！