一、對乳腺癌病因病機的認識
祖國醫學對乳腺腫瘤的論述，早在隋代巢元方的《諸病源侯論》中即記有“乳中隱核，不痛不癢，漸漸長大，堅硬者稱為石癰”；宋代陳自明在《婦人良方大全》中記載“若初起，內結小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，f巖崩破如熟石榴，或內潰深洞，此屬肝脾鬱怒，氣血虧損，名曰乳巖”，初次使用了“乳巖”這個病名，並指出其病機在於“肝脾鬱怒，氣血虧損”；元代朱丹溪在《格致餘論》中說“婦人有憂怒抑鬱，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核如棋子，不痛不癢，數年而發，名曰乳巖，以瘡形似巖穴也，不可治矣”，指出了“婦人憂怒抑鬱，脾氣消阻，肝氣橫逆”的病因病機；明代陳實功《外科正宗》中記錄有“初如豆大，漸若棋子，半年一年，二載三載，不痛不癢，漸長漸大，始生疼痛，痛則無解，日後腫如堆粟，或如復碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，遂成四大不救，名曰乳巖。凡犯此者，百人百必死”，對“乳巖”的漸變發展過程進行了細緻的描述，並指出其治療困難、預後不佳；清代高錦庭《瘍科心得集》在《外科正宗》基礎上對其預後補充說“如能清心靜養，無掛無礙，不必勉治，尚可苟延，當以加味逍遙散、歸脾湯或益氣養榮湯主之；此症潰爛體虛，亦有瘡口放血如注，即時斃命者，與失營證同”。從以上醫家的論述來看，大多傾向病機與“肝脾鬱怒，氣血虧損”有關，尤其應該重視情志抑鬱在該病發生髮展中的作用。
而現代醫學認為乳腺癌與卵巢功能、婚產哺乳、遺傳因素等有關：如雌酮和雌二醇的異常增生及雌三醇的缺乏與乳腺癌發病有關；獨身婦女或已婚未育者發病率較高，而生育後哺乳者與不哺乳者發病率也有差異，未哺乳者發生機率較高；一級親屬患乳腺癌婦女發生乳腺癌的概率較無家族史者高2―3倍，若一級親屬在絕經前患雙側乳腺癌的話，相對危險性更是高達9倍。此外，既往有乳腺良性腫瘤病史者發病率也較高。其他因素還包括放射線、病毒、化學刺激，及某些疾病如糖尿病也會引起乳腺癌的發病率增加。
在總結前人經驗、吸取現代醫學研究成果的基礎上指出，單就中醫經絡學說而言，人體乳頭部屬足厥陰肝經、乳房部屬足陽明胃經、乳前沿外側及腋下屬足少陽膽經，所以乳巖的形成多與七情內傷，血氣枯槁，憂鬱傷肝，思慮傷脾，經絡枯澀，痰氣鬱結及患難驚恐有關，歷代醫家論述已較多。但所未注意者，在於女性生理有其特殊性。蓋女子以血為用，經血時下、婚產哺乳，均與衝任二脈有關，如《女科撮要》指出 “夫經水，陰血也，屬衝任之脈所生，上為乳汁，下為月水”，《聖濟總錄》亦說“以衝任二經，上為乳汁，下為月水”，說明衝任二脈是乳汁與月水的聯繫紐帶。由於月經與卵巢功能有關，乳房、乳汁與婚產哺乳有關，故不難理解乳腺癌與卵巢功能、婚產哺乳的密切關係。《聖濟總錄》並指出“婦人以衝任為本，若失於將理，衝任不和……則氣壅不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”，說明了衝任不和是本病發生的病理基礎之一。
另外，現代研究表明小於20歲的女性發生乳腺癌是十分罕見的，而小於30歲的婦女也不常見此病，從35歲起乳腺癌的發病率逐年上升，且這種發病率的增長几乎貫穿婦女一生，在45―50歲之間，增長略趨平緩，以後又陡直上升[2]。這實際上表明，單純用中醫經絡學說、肝鬱脾虛來闡釋病因尚不能稱完備。《黃帝內經？素問？上古天真論》中指出女子35歲以前隨著年齡增長而“腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛”、身體健壯，因此抗病能力增強；隨著年齡進一步增長，“陽明脈衰、三陽脈衰、任脈虛、太沖脈衰、天癸竭”，因此體弱多病，這無疑也是乳腺癌發生和發展的一個重要原因。由於“任脈通、太沖脈盛”源於“腎氣盛、天癸至”，“任脈虛、太沖脈衰、天癸竭”起步於“陽明脈衰、三陽脈衰”，說明衝任二脈的充盛與否與脾腎先後天之本的狀態有著密切聯繫。因此，乳癌的發病多與肝脾鬱怒、氣血虧損、脾腎虧虛導致衝任不和有關，屬正虛邪實之病。
二、辨證施治
針對病因擬定辨證主方，根據病機變化隨證加減，且尤重視“女子以血為用”、易於憂愁抑鬱而肝氣不疏等特點，每予兼顧。所謂“肝脾鬱怒”患者，常常肝鬱化熱，急躁易怒，夜不能寐或睡不安穩，且脾胃不和，心煩喜嘔，故常以丹梔逍遙散加沙參、黃芩、清半夏以清熱除煩、和胃止嘔；如以“氣血虧損”為主，予歸脾湯化裁，主藥為黃芪、遠志、太子參、炒白朮、茯苓、蓮子肉、龍眼肉酌加白芍、當歸；如氣陰兩虛者，予生脈飲化裁，主藥為太子參、麥冬、五味子酌加沙參、天門冬、生地、當歸、何首烏、女貞子；脾腎不足者，予六味地黃丸合當歸補血湯化裁，主藥為生熟地、山萸肉、山藥、茯苓、生黃芪、當歸、白芍藥酌加女貞子、枸杞子、覆盆子、菟絲子、桑寄生、牛膝、補骨脂、杜仲、桑螵蛸、桑葚子等。在上述主方基礎上，輔以合歡皮、夜交藤寧心安神或柏子仁、炒棗仁養血安神，佐以山慈菇、浙貝母、生龍牡、炮山甲、鱉甲酌加白花蛇舌草、草河車、蛇莓、半枝蓮、白英等清熱解毒、軟堅散結，酌選香櫞、佛手、綠萼梅、玫瑰花、莪術、三稜等行氣活血。有骨轉移者，予補益肝腎、強筋健骨，加木瓜、桑寄生、牛膝、雞血藤等；局部疼痛者，予以活血化瘀、通絡止痛，加絲瓜絡、路路通、王不留行、莪術、三稜、土鱉蟲、地龍等；自汗者加甘麥大棗湯；伴有胸水者，予漢防己、豬苓等。
三、典型病例
例1 患者方某某，女，80歲，北京市人，2003年8月初診。患者於2002年6月行左乳腺癌改良根治術，術後病理診斷為浸潤性導管癌，腋下淋巴6/16，雌激素受體（－）、孕激素受體（－）。因患者高齡未行化療。2003年7月因左鎖骨上及左頸部淋巴結轉移，轉移灶最大2.5×3.0釐米，在腫瘤醫院行放療，病灶縮小為1.0×1.5釐米，隨於2003年8月來我院門診就診。初診時見神情憂鬱，面色萎黃，眼瞼色淡，心煩易怒，口乾口苦，夜不能寐，納差喜嘔，大便乾結，舌暗淡苔黃，脈弦細。輔助檢查：血常規：WBC 3.8×109/ L，N 58％，Hb 82g/L。便潛血試驗（－）。證屬肝鬱脾虛，鬱而化熱，氣血不足，邪毒凝滯，治以疏肝健脾，扶正祛邪，以丹梔逍遙散化裁，用藥如下：丹皮10g、炒山梔10g、炒柴胡10g、赤白芍各10g、生龍牡各15g、三七5g、生蒲黃10g、黃芩10g、黃連10g、浙貝母10g、炮山甲10g、鱉甲15g、山慈菇10g、夏枯草12g、知母10g、合歡皮30g、桑螵蛸10g、蜂房5g、雞內金30g、生山楂10g、炒草決明10g、荷葉10g、草河車15g、炙草10g。每2日1劑，每天分2次服用。以後隨證加減，經治5年餘，症狀明顯緩解，精神轉好，胃納、夜寐改善，大便通暢，情緒穩定，血常規多次複查在正常範圍，2008年6月複查淺表淋巴結超聲示左鎖骨上及左頸部淋巴結轉移病灶最大者縮小為0.8×1.2釐米，目前仍在治療中。
例2 張某某，女，43歲，北京市人，2001年8月初診。患者於2001年2月行左乳腺癌切除術，病理診斷為浸潤性導管癌，腋下淋巴2/11，雌激素受體（+）、孕激素受體（+）。蓋諾加吡柔比星化療6次，並行放療。初診時見神疲乏力，面色少華，食少寐差，口乾便結，舌淡苔薄，脈弱。輔助檢查：血常規：WBC 3.2×109/ L，N 65％，Hb 80g/L。便潛血試驗（－）。證屬氣血不足，正虛邪滯，治以健脾益氣，養血和胃，扶正祛邪，藥用：生黃芪30g、太子參15g、炒白朮15g、茯苓10g、遠志10g、龍眼肉10g、炒棗仁30g、大棗5個、當歸10g、廣木香10g、綠萼梅10g、九香蟲5g、莪術10g、雙花15g、山慈菇10g、浙貝母10g、炮山甲10g、鱉甲15g、龜板15g、白花蛇舌草15g、草河車15g、夏枯草12g。每2日1劑，每天分2次服用。以後隨證加減，經治6年餘，症狀明顯緩解，精神轉好，胃納、夜寐改善，情緒穩定，血常規多次複查在正常範圍內，淺表淋巴結超聲、肺CT及腫瘤標誌物檢查未見覆發及轉移，目前仍在治療中。
