顴骨位於面中1/3關鍵解剖部位，決定著面部輪廓的三維立體結構，即面部的水平寬度、前突度和中面部的垂直高度。因其位置突出，因而是頭面部創傷中最易發生骨折的部位之一。顴骨與鄰近骨的解剖毗鄰關係密切，顴骨骨折，特別是由高速直接暴力所致，勢必導致鄰近骨的骨折。眶骨及上頜骨與顴骨的解剖關係最為緊密，因而也最常受累。基於上述情況，而有不同表達此類骨折的名詞，包括:顴骨複合體骨折、眶顴上頜骨折、顴上頜複合體骨折、顴外側眶複合體骨折、眶顴骨折等。目前文獻多采用眶顴骨折名詞。眶顴骨折因各種原因早期未得及時的復位固定或治療不當，當腫脹消退後，由於骨折段的畸形癒合、吸收、瘢痕攣縮牽拉，造成後期眶顴骨以及鄰近器官和軟組織結構的畸形，稱為眶顴骨折繼發畸形，嚴重影響面部外形及功能。
眶顴部的解剖學特點
眶顴骨在解剖關係上極為密切，顴骨本身就是眶外緣，下緣的重要組成部分之一，其本身的位置對維持眶骨的正常解剖形態及眶容積極為重要。
1、顴骨的正常解剖學
顴骨位於面中1/3兩側，對維持面部的寬度、 前突度及垂直高度有著重要的作用。顴骨可分為顴骨體及顴弓兩部分，籍骨縫與額骨、顳骨、蝶骨、上頜骨相連(圖2)。顴弓維持著顴骨體向前的突度，其於顳骨顴突及前方顴骨體之間的位置，決定了顴骨與顱底的前後、垂直及水平間的位置關係，構成外側面部支架，與由額骨、眶骨、鼻篩骨以及前方的上頜支柱構成的內側面部支架有著密切關係，外側面部支架的破損直接影響著由顴弓連結的內側面部支架的位置[1、14]。在複雜型面中1/3骨折及眶顴骨折的修復時，顴弓的準確修復具有重要意義。
由上頜骨的淚囊窩開始，向外經由顴骨體達顳骨的顴突構成面部橫弓，橫弓的準確修復對維持顴骨的前突及面部對稱極為重要，同時，顴弓的高低決定著面部的寬度；由額骨的顴突開始，向下經由顴骨體至上頜竇外側壁的顴上頜支柱構成面部縱弓，眶外側緣的準確修復影響著顴突的垂直高度。 顳深筋膜的深淺兩層附著於顴骨額突的外緣及顴弓上緣[15]。嚼肌附著於顴弓下緣。前者對維持顴骨的位置很重要，而後者是導致創傷後顴骨骨折移位的最主要的致畸力量。
2、顴骨的創傷解剖特點
顴骨骨折後的畸形移位與致傷力量的大小、方向以及嚼肌的牽拉有著直接的關係。中等力量所致的骨折多發生顴骨與臨近骨在縫連接處的分離，即所謂顴骨複合體骨折(Zygomatic Complex fracture)或"三柱骨折"(Three Pillar Fracture) 。嚴重暴力可導致整個顴骨多處骨折，即粉碎性骨折。顴骨複合體骨折後除可發生上下、前後、左右方向上的平移外，同時可發生多個軸向上的旋轉移位。在眶顴骨折畸形癒合的修復時，瞭解顴骨的正常解剖位置及骨折後在不同象限的移位，對截骨後準確的解剖復位具有重要的指導意義。
3、眶顴骨及臨近頜面骨骼的生物力學結構
瞭解頜面骨骼的生物力學結構，對眶顴骨繼發畸形的截骨重建及固定部位的選擇具有重要的指導意義。通過乾燥頭顱骨的燈光透照研究發現，面中1/3 骨骼是由薄厚不均的骨板構成。 其中較堅厚的部分稱為支柱 ( buttresses, or Pillars)。 頜面部的支柱包括垂直支柱系統和水平支柱系統，通過這些支柱將面部骨骼構築成一個堅固的整體以對抗相當程度的暴力。
（1）面部的垂直支柱系統
面部的垂直支柱包括4個:
①前方，鼻額支柱(Naso-Frontal buttress)，經尖牙和上頜齒槽嵴的前方沿犁狀孔外緣向上經眶內側的淚前嵴和上頜骨鼻突達眶內緣上方。
②側方，顴骨支柱(Zygomatic buttress)。 由上頜第一磨牙上方的齒槽嵴向上沿眶外緣達額骨的顴突，並沿顴骨的顳突經顴弓至顳骨。
③後方，翼上頜支柱(Pterygo-Maxillary buttress)， 由上頜突及翼板達顱底。
④下頜支柱(Mandibular buttress)，由下頜體、下頜升支、髁狀突達顱底的顳下頜關節窩。
（2）面部的水平支柱系統[19]:額骨，包括兩側眶上緣構成的上份水平支柱；②兩側眶下緣及鼻骨構成中份水平支柱；③顎骨及上頜齒槽嵴構成下份水平支柱。
頜面骨骼的垂直支柱與水平支柱如同建築學上的鋼筋混凝土框架，對頜面骨骼起連結加固作用。當頜面骨發生骨折時，常發生支柱的斷裂移位，這些支柱為頜骨骨折修復時的準確復位提供重要的參考標誌，同時也是小夾板堅強內固定的選擇部位。小夾板的方向必須與各支柱的應力方向一致， 如此方能獲得準確可靠的固定。
眶顴骨折繼發畸形的主要臨床表現及發病機理
1、顴上頜部的凹陷畸形
根據致傷的原因，可發生不同程度的繼發凹陷畸形。典型的畸形表現為顴骨複合體向外下移位、顴弓外突，顴上頜部凹陷、患側面部增寬以及顴突下移，雙側面部明顯不對稱。
2、眼球內陷下移
眶顴骨折繼發畸形多伴有不同程度的眼球內陷。當眼球后移超過5mm時即可出現明顯的眼球內陷畸形。其發病機理有很多學說，包括：①眶內脂肪疝入上頜竇。②由於骨折移位導致眶骨骨性容積增大。③脂肪萎縮或壞死。④球后組織的瘢痕牽拉致眼球向後移位。⑤眼外肌的嵌鈍或纖維化。目前比較一致的觀點是: 創傷後眼球內陷是眶內容物與眶骨骨性容積失衡的結果。正常情況下，眶骨特定的三維立體形態及大小對眶內容物的形態位置起著限定約束的作用，維持眼球正常的前突位置。當發生眶顴骨折時，除常見的眶底骨折外，多同時伴有眶內壁及外側壁的骨折，骨折片的移位不僅導致了骨性容積的增大，同時改變了其內容物的正常形態，肌錐內脂肪及球后軟組織移位於正常的解剖界定之外，導致眼球內陷的發生。眼球內陷可通過將“脫離常軌”的眶內容物“回收”並將其重新置於眶骨正常的解剖界定範圍內而得以矯正。除上述眼球內陷外，由於眶下緣及眶底骨折塌陷，可同時伴有不同程度的眼球下移。
3、鄰近軟組織畸形
眶顴骨折後均伴有不同程度的鄰近軟組織畸形，如面部瘢痕、軟組織缺損，內外眥移位等，特別是受傷當時伴有面部嚴重挫裂傷、撕脫傷者，常導致嚴重的面部畸形，給治療帶來更大的難度。
4、功能障礙
包括①複視、視力減退或完全喪失、眼外肌失衡所致的相關功能障礙；②張口受限；③眶下區感覺麻木或減退；④額肌麻痺或癱瘓。
眶顴骨折繼發畸形的病因及特點
因各種原因使得眶顴骨折未得到及時有效的治療或治療不當是眶顴骨折繼發畸形發生的主要原因。主要包括以下幾個方面:
1、由於同時伴有其它致命傷害，如嚴重的顱腦損傷等，延誤了眶顴骨折的早期手術治療。目前已公認，眶顴骨折的最佳手術時機是受傷當時生命體徵平穩後。此時手術，不僅難度小、花費少，如果治療得當其效果遠優於二期手術，且有可能重建“傷前容貌”( Preinjury appearence), 如果拖延至3w以上，骨斷端發生纖維性癒合乃至骨性癒合，則手術難度加大，且效果很難與一期治療者相比。
2、由於當時顱面部腫脹嚴重，檢查不仔細全面而發生誤診或漏診，是導致眶顴骨折繼發畸形的又一原因。
3、治療不當。對於伴有移位的不穩定性骨折，當時未採取切開復位和可靠的堅強內固定致復位不到位或復位後固定不可靠，術後因肌肉牽拉或瘢痕攣縮繼發移位，導致後期出現程度不等的畸形。
4、手術併發症。儘管早期採用先進的技術和手段，仍有部分病人因當時傷情嚴重而術後繼發程度不同的畸形需要進一步整復。
眶顴骨折繼發畸形的診斷
眶顴骨折繼發畸形具有明顯的特徵。確定眶顴骨折並不難，但為了手術方案的設計及實施，必須做進一步的輔助檢查。
1、X線片
X線片檢查應成為眶顴骨折繼發畸形的常規輔助檢查手段。最常用的是瓦氏位和頦頂位。瓦氏位有助於上頜、上頜竇、眶底、眶下緣、顴骨及顴弓骨折的診斷，並可瞭解顴骨的畸形癒合情況以及有無眶內容物疝入上頜竇，同時也有助於觀察有無鼻骨及眶上緣的骨折。頦頂位可判斷顴弓的骨折移位情況[9]。通過眶骨斷層X―片可粗略瞭解眶壁的骨折，若要準確診斷各眶壁的骨折情況，尚需做眶骨軸面及冠面CT檢查，因為有些在X ―片上顯示並不嚴重的骨折，而實際於眶的深部，包括眶底後份、眶內壁上份、甚至眶外側壁可發生較嚴重的粉碎性骨折[10]。
2、 CT檢查
CT掃描成像，特別是高清晰度CT 所提供的薄層軸面及冠面斷層，通常可確定創傷眶骨所有主要畸形，包括眶壁的骨折以及眶內軟組織移位於鄰近解剖間隙的情況，為眼球內陷的病因診斷和手術設計提供可靠依據。近10多年來，CT成像已被廣泛應用於創傷後眼球內陷發病原因的研究並取得重大進展。[7,8]
3、三維重建
三維重建已成功地用於各種先天性顱頜面畸形及創傷後畸形的診斷和手術設計，與平面CT掃描成像相比，三維重建成像具有直觀、立體的特點，對眶顴骨折的畸形移位情況一目瞭然，有助於手術的設計和實施。雖然三維CT具有很強的直觀性，但對眶骨骨折的診斷仍有其一定的侷限，無法瞭解眶內軟組織的移位情況，同時較薄的眶底及眶內壁常使該區域的三維重建成像非常困難。
4、骨折部位的充分顯露
對於嚴重的眶顴骨折繼發畸形，手術多采用頭皮冠狀切口、下瞼睫毛緣下切口以及口內齦頰溝切口入路。個別患者如果眶下緣顴骨表面有明顯的創傷瘢痕，也可經瘢痕做切口進入眶下緣、眶底、顴上頜表面，而不必另用睫毛緣下切口。
（1）頭皮冠狀切口:經此入路可充分顯露眶上緣、鼻骨、眶外緣、顴弓以及顴骨體外上份，且瘢痕隱蔽，是最常選用的切口。採用頭皮冠狀切口時，關鍵在於保護面神經額支不受損傷，手術時，切口應深及帽狀腱膜下，在骨膜表面剝離，達顳肌上緣時應注意將顳淺筋膜與頭皮一併掀起，向下在顳淺筋膜與顳深筋膜淺層之間剝離，接近顴弓上緣時，可見顳脂肪墊，在顴弓上1~2cm處水平切開顳深筋膜淺層，在顳淺脂肪墊內向下繼續剝離顯露顴弓，如此即可妥善保護面神經額支。
（2）經下瞼切口入路
Manson等[15]於1987年提出經睫毛緣下切口的下瞼肌皮瓣入路。切口位於睫毛緣下2~3mm處，向外延伸到外眥外8~10mm處。先在眼輪匝肌與眶隔之間向下剝離至眶下緣2~3mm，然後在眶下緣前面切開骨膜，在骨膜下剝離以顯露眶底、眶外緣、顴骨及上頜上份。在切開眶下緣骨膜時，切口應位於眶下緣前方，以免損傷眶隔。眶隔於眶下緣外側份附著於眶下緣的前面，切開骨膜時必須低於眶隔附著處，以避免術後下瞼縱向短縮。
（3）口內齦頰溝切口入路
該入路為Converse(1950)[9]最先採用，可充分顯露顴骨、上頜骨及眶下緣。手術時注意保護眶下神經血管束，並注意勿損傷腮腺導管開口。在眶顴骨折繼發畸形的復位固定時，經此切口可檢查顴上頜支柱的復位情況，防止遺留旋轉移位並予以可靠的固定[10]。
（4）眶顴骨的截骨復位
對於眶顴骨折畸形癒合者，截骨方式的設計對重建面部的對稱性以及眼球內陷畸形的矯治非常重要。對於骨斷端間因傷後時間較短或軟組織嵌鈍而未發生骨性癒合者，簡單的方法是沿骨折線切開復位。但對已發生牢固骨性癒合者，則需根據畸形癒合情況選擇特殊的截骨方式。
在眶顴骨折繼發畸形的修復過程中，顴骨的準確復位有助於重建正常的眶容積。正常情況時，眼球赤道恰位於由眶外緣至眶內壁紙板前緣的平面[10，18]，顴骨骨折後，顴骨的外旋移位或眶外壁的骨折缺損，可導致眼球赤道後外側空間的明顯增大。通過眶顴骨的截骨復位，矯正眶外壁的外旋，並於眶外壁植骨修復，能有效的縮小擴大的眶腔，再通過眶內深部植骨方可有效矯正眼球內陷畸形。
（5）小夾板堅強內固定
眶顴骨折繼發畸形截骨復位後，必須採用可靠的堅強內固定方能保證術後復位的穩定性。堅強內固定的目的在於：①將截骨後的骨折塊重新固定於正常的解剖位置，②重建頜面骨骼受傷前的負重帶(Pre-traumatic load path)[19]。要滿足上述兩點要求，必須選擇正確的固定部位和鈦板的正確位置方向。通常於顴額縫、顴弓、眶下緣以及顴上頜支柱處做為固定部位。同時，夾板的方向必須與支柱的應力方向一致，如此可使夾板不易發生疲勞、鈦釘不易鬆動，保證固定的持續可靠。
（6）植骨術及眶壁的修復重建
當眶顴骨折畸形癒合重新截骨復位後，勢必於斷端遺留不同程度的缺損，骨缺損的大小與畸形移位的程度及截骨復位的幅度有關。同時，眶壁的骨折缺損更需同時植骨修復以重建正常的眶形態和眶容積。修復眶壁時，沿眶壁剝離需有足夠的深度，擔心損傷眶內軟組織而僅做作較淺的剝離是術後眼球內陷不能矯正的主要原因。Rontal[20]等認為眶底外側份是開始控查眶底的一個安全區域，沿眶下緣及眶外緣可安全向後剝離25mm，由眶上緣及淚前嵴可向後剝離30mm而不致損傷眶內重要結構。在矯正嚴重眼球內陷時，通常需要做環繞眶骨360°的眶骨膜剝離，以使眼球得以充分前移[8]。在剝離時，須充分鬆解眶內軟組織與骨折眶壁的粘連，將嵌鈍於骨折線內或鄰近腔竇內的軟組織予以復位，同時注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂而致眶內脂肪溢出。
眶壁植骨修復時，不論採用何種修復材料，修復的目的在於縮小擴大的眶腔、重建正常的眶容積和正常的解剖形態。眶顴骨折繼發畸形，不僅有眶底和眶外側壁的骨折，同時多伴有眶內壁的凹陷性骨折，應同時予以修復。單純修復眶底，特別是植骨位於眼球赤道或赤道前方，只能提高眼球的垂直高度，而很難將眼球前移[17]。為適應眶骨的解剖形態，植入骨應做相應的修整塑形，有時需將兩塊或兩塊以上的骨片重疊固定，修整後植入眶內。為防止植入骨的移位，可採用鈦釘或鈦板固定[7]。自體顱骨外板由於具有較厚的密質骨，植入後不易吸收，具有良好的弧度適合於面部骨骼的重建，加之常與其它手術位於同一術野，採取方便，供骨量大，避免在其它部位取骨所遺留的瘢痕，併發症少，是理想的植骨材料[21，22]。
5、軟組織的重新懸吊復位
眶顴骨折繼發畸形，由於創傷時組織結構斷裂、神經損傷，致使顴頰部的軟組織下垂以及內外眥的移位，加之顯露骨折部位時，廣泛的骨膜下剝離致大部分軟組織的支持結構喪失。Phillips等[23]最早認識到這個問題並強調將軟組織重新懸吊固定的重要性。懸吊方法可將軟組織骨膜複合組織縫合固定於鄰近骨膜、鄰近小夾板上、或通過鄰近骨鑽孔固定[24]。也可通過將顳頂頭皮瓣的帽狀腱膜縫合固定於顳線處的顳深筋膜上而將顴頰部的軟組織上提固定。對年齡較大面部軟組織松垂者，除行患側的軟組織重新懸吊固定外，需同時將對側的軟組織做相應的懸吊，否則，可造成面部雙側軟組織的不對稱。
