自發的橫膈膜破裂 - 複發性感染性中毒休克

　　患者女性、53歲，因突然左胸部劇烈疼痛、胸憋、呼吸困難，於2008年11月26日就診。該患在半年前因上腹部及左胸部不適，進食後不適加重。在當地醫院行胸部X線攝片檢查，發現胸腔內可見胃泡影，未引起重視，半年來無明顯異常，因大量進食於12小時後，突然左胸部劇烈疼痛、胸憋、呼吸困難，繼而出現面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降休克體徵表現，行X線胸片及胸部CT提示：左側大量液氣胸。立即給予左側胸腔閉式引流術，引出褐色膿性液2000ml，並行鹽水胸腔內局部清洗，同時抗休克治療，病情好轉，胸腔引流液由褐色膿性液轉為黃色漿液性液，患者清醒後進半流食，2小時後再次出現左胸部劇烈疼痛、胸憋、呼吸困難，感染中毒性休克症象，胸腔引流管再次引出膿性物。行上消化道造影,胃疝入胸腔並見造影劑進入胸腔。術前診斷：左側膈肌破裂，胃穿孔，左側膿氣胸，感染中毒性休克，行剖胸探查手術治療。術中見左側膈肌中心腱處5cm破裂口，胃底疝入胸腔，胃底部4cm長破裂口，有胃內容物流出。行胃體部分切除，一併切除穿孔處，經腹腔行胃造瘻，修補膈肌清除胸腔積膿，術後抗感染治療兩週後拔出胸腔引流管，三週後拔出胃造瘻管，疾病痊癒出院。最終診斷：1、自發性膈肌破裂；2、絞窄性胃穿孔；3、左側膿胸；4、左側氣胸；5、感染中毒性休克。
　　鈍性外傷引起的膈肌破裂，在嚴重得胸腹傷中佔3％。正常人在仰臥位平靜的呼吸時候腹腔內平均壓力為0.2-0.98kpa（2-10cmH2O）。胸腔內壓力在呼氣的時為0.49kpa（-5cmH2O），吸氣時0.98kpa（-10cmH2O），胸腔與腹腔間壓力差波動於0.69-1.96kpa（7-20cmH2O）之間，咳嗽或受衝擊使腹內壓升高，聲門反射性關閉，使胸內壓增加以對抗腹內壓。當嚴重暴力驟然發生於腹部和下胸部，聲門未及時關閉，肺缺乏充氣以對抗腹內壓，使胸腹間壓力差瞬間劇增，造成膈肌破裂。有人認為膈肌破裂是由於受傷的胸壁扭曲所產生的剪力所造成 。Lucido認為膈肌破裂多發生在膈肌左右葉胚胎時融合處的潛在薄弱點，創傷使腹壓劇增。衝向此薄弱點造成膈肌破裂，但臨床不能完全肯定膈肌破裂的恆定部位，事實上膈肌破裂可以發生於膈肌的任一部位。梗阻與絞窄是威脅傷員的最大併發症，Hood報道：7.7％在手術前因未及時手術死亡，10.5％術中術後死亡，總死亡率18.2％。不同的機理均可發生膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔，發生絞窄壞死，疝入的胃壁很快發生穿孔。如果外傷後膈肌破裂不重，診斷將被遺漏，病人進入潛伏期，在此刻病人可以無症狀，潛伏期病人在外傷後三年內發生梗阻、較窄、穿孔佔85％。慢性外傷性膈肌破裂多發生在墜落傷，因為沒有明顯的陽性體徵（大約13％），此類損傷被漏診，以左側多見。