臨床多囊卵巢綜合徵的診斷和治療專家共識

　　多囊卵巢綜合症（polycystic ovary syndrome, PCOS）是婦科內分泌臨床常見的疾病，在我國有著龐大的患者群。PCOS臨床表現異質性，不但影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內膜癌的發病率增加，相關代謝失調包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險也增加。PCOS至今病因尚不明確，目前的診斷標準為中華醫學會婦產科學分會內分泌學組所出臺的適合目前中國情況的PCOS診斷和治療專家共識。
　　一、PCOS的診斷
　　1、PCOS診斷標準：
　　1、稀發排卵或無排卵：初潮建立2-3年不能建立規律月經；閉經（停經時間超過3個以往月經週期≥6個月）；月經稀發，即週期≥35d及每年≥3個月不排卵者；月經規律不能作為有排卵的規律。2、高雄激素血癥的臨床表現和高雄激素血癥：座瘡（複發性座瘡，常位於額、雙頰、鼻即下頜的部位）、多毛（上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現粗硬毛髮）；總睪酮、遊離睪酮指數或遊離睪酮高於實驗室參考正常值。3、卵巢多囊樣改變：一側或雙側卵巢中直徑2-9mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10ml；4、上述3條符合兩條，並排除其他致雄激素水平升高的疾病以及其他引起排卵障礙的疾病。
　　2、PCOS診斷的排除標準：
　　排除標準時診斷PCOS的必須條件，如泌乳素水平升高明顯，因排除垂體瘤，20％-35％PCOS患者可伴有泌乳素輕度增高；如存在稀發排卵或者無排卵，應測定卵泡雌激素(FSH)和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經等；測定甲狀腺功能，以排除由於甲狀腺功能低下所導致的月經稀發；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現，應排除非典型腎上腺皮質增生、柯興綜合徵、分泌雄激素的腫瘤等。
　　二、PCOS的治療
　　1、生活方式的調整
　　PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應進行生活方式調整，戒菸、戒酒。肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛鍊，簡體全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經紊亂、多毛、座瘡等症狀並有利於不孕的治療。減輕體重至正常範圍。可改善胰島素抵抗，組織PCOS長期發展的不良後果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心腦血管疾病等代謝綜合徵。
　　2、調整月經週期
　　PCOS患者的月經不規律可表現為月經週期不規律、月經稀發、量少或閉經，還有一些出血是不可預測的，調整月經週期，可以保護子宮內膜，減少子宮內膜癌的發生。
　　1、口服避孕藥：可選擇各種短效避孕藥，其中孕激素，可使子宮內膜轉換，從而減少子宮內膜癌的發生。常規用法使在月經或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續服用21日。停藥後5d可是撤退性出血，撤退出血第5天可重新用藥。至少3-6個月，可重複使用。口服避孕藥可糾正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現，同時可有效避孕，改善子宮內膜狀態，預防子宮內膜癌的發生。
　　2、孕激素：對無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨採用定期孕激素治療，以週期性撤退出血改善子宮內膜狀態。常用的孕激素有安宮黃體酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黃體酮等。歸回用法使在月經週期後半期MPA 6mg/d，或微粉化孕酮200mg/d，或地屈孕酮10-20mg/d,每月10d，至少每兩個月撤退出血1次；撤退出血可肌注黃體酮5-7d，如長期應用需肌內注射10d以上才能保護子宮內膜。
　　孕激素的優點：1、調整月經週期，保護子宮內膜，預防子宮內膜癌的發生；2、可通過減慢LH脈衝分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；3、適用於無嚴重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。
　　三、高雄激素的治療
　　各種短效口服避孕藥均可用於高雄激素血癥的治療，以複方醋酸環丙孕酮（達因-35）為首選；其可通過抑制下丘腦-垂體LH分泌，而抑制卵泡膜細胞高水平雄激素生成。通常座瘡需治3-6個月，但停藥後雄激素水平升高的症狀將恢復。
　　四、促排卵治療
　　為使無排卵患者達到排卵及正常妊娠，常需要進行促排卵治療。
　　枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate,CC）:從自然月經或撤退（黃體酮20mg，qd，肌內注射3d）出血的第五天開始，50mg/d，共5d，如無排卵則每週期增加50mg/d，直至150mg/d、有滿意排卵可不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低，可適當增加劑量；療效判斷可測試和記錄BBT，但為防止過多卵泡生長或觀察確切療效也可採用陰道或直腸B超監測卵泡發育。枸櫞酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影響宮頸粘液，鏡子不宜生存於穿透；還可影響輸卵管級子宮內膜發育，不利於胚胎著床，可於近排卵期適量加用戊酸雌二醇天然雌激素；另外枸櫞酸氯米芬還可引起血管舒縮性潮熱，腹部膨脹或不適，胸部疼痛，噁心或嘔吐，頭痛和視覺症狀，偶有患者不能耐受此藥。
　　五、胰島素抵抗的治療
　　二甲雙胍適用於治療肥胖或有胰島素抵抗的患者；二甲雙胍通過增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產生並在手提後水平增強胰島素敏感性、減少餐後胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預防代謝綜合徵的發生。