甚麼是椎間盤？
成人的脊柱包括7節頸椎、12節胸椎、5節腰椎以及融合的骶椎及尾椎。兩個脊椎骨之間就是椎間盤，由軟骨板、髓核、纖維環三部分組成，其主要成份是膠原蛋白，椎間盤可以緩衝脊柱運動時受到的壓力，吸收震力，保護脊髓，協助運動。
腰椎間盤突出的臨床症狀
1、根據髓核突（脫）出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態和個體敏感性等，其臨床症狀可以相差懸殊。
（1）腰痛：95％以上的腰椎間盤突（脫）出症患者有此症狀。
①機制：主要是由於變性髓核進入椎體內或後縱韌帶處，對鄰近組織（主為神經根及竇-椎神經）造成機械性刺激與壓迫，或是由於髓核內糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺（H物質）釋放而使相鄰近的脊神經根或竇-椎神經等遭受刺激引起化學性和（或）機械性神經根炎之故。
②表現：臨床上以持續性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，並容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。持續時間少則2周，長者可達數月，甚至數年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由於缺血性神經根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經根，致使根部血管同時受壓而呈現缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，並可持續數天至數週（而椎管狹窄者亦可出現此徵，但持續時間甚短，僅數分鐘）。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。
（2）下肢放射痛：80％以上病例出現此症，其中後型者可達95％以上。
①機制：與前者同一機制，主要是由於對脊神經根造成機械性和（或）化學性刺激之故。此外，通過患節的竇椎神經亦可出現反射性坐骨神經痛（或稱之為“假性坐骨神經痛”）。
②表現：輕者表現為由腰部至大腿及小腿後側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部；一般可以忍受。重者則表現為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態不穩，呈跛行；腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經的張應力。重者則臥床休息，並喜採取屈髖、屈膝、側臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由於屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經的刺激加重（即屈頸試驗），因此患者頭頸多取仰伸位。
放射痛的肢體多為一側性，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢症狀。
（3）肢體麻木：多與前者伴發，單純表現為麻木而無疼痛者僅佔5％左右。此主要是脊神經根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其範圍與部位取決於受累神經根序列數。
（4）肢體冷感：有少數病例（約5％～10％）自覺肢體發冷、發涼，主要是由於椎管內的交感神經纖維受刺激之故。臨床上常可發現手術後當天患者主訴肢體發熱的病例，與此為同一機制。
（5）間歇性跛行：其產生機制及臨床表現與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現繼發性腰椎椎管狹窄症的病理和生理學基礎；對於伴有先天性發育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發本症狀。
（6）肌肉麻痺：因腰椎間盤突（脫）出症造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現程度不同的麻痺徵。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂症為多見，其次為股四頭肌（腰3～4脊神經支配）和腓腸肌（骶1脊神經支配）等。
（7）馬尾神經症狀：主要見於後中央型及中央旁型的髓核突（脫）出症者，因此臨床上少見。其主要表現為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿（男性），以及雙下肢坐骨神經受累症狀。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等症狀。
（8）下腹部痛或大腿前側痛：在高位腰椎間盤突出症，當腰2、3、4神經根受累時，則出現神經根支配區的下腹部腹股溝區或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出症患者也可出現腹股溝區或大腿前內側疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區或大腿前內側疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。
（9）患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮。或是由於激惹了椎旁的交感神經纖維，引發坐骨神經痛並小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現象，在骶1神經根受壓者較腰5神經根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術後，肢體即出現發熱感。
（10）其他：視受壓脊神經根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累範圍及其他因素不同，尚可能出現某些少見的症狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種症狀。
2、腰椎間盤突出症的體徵
（1）一般體徵：主要指腰部與脊柱體徵，屬本病共性表現，包括：
①步態：在急性期或神經根受壓明顯時，患者可出現跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態等。而輕型者可與常人無異。
②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數病例甚至出現後凸畸形（多系合併腰椎椎管狹窄症者）。
③脊柱側凸：一般均有此徵。視髓核突出的部位與神經根之間的關係不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位於脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位於脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。實際上，此僅為一般規律，尚有許多因素，包括脊神經的長度、椎管內創傷性炎性反應程度、突出物距脊神經根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側凸的方向。
④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節相一致，約80％～90％的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位於椎旁相當於骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由於脊神經根的背側支受刺激之故。此外，叩擊雙側足跟亦可引起傳導性疼痛。合併腰椎椎管狹窄症時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。
⑤腰部活動範圍：根據是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動範圍的受限程度差別亦較大。輕者可近於正常人，急性發作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉及側向活動受限；合併腰椎椎管狹窄症者，後伸亦受影響。
⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經根部位不同，其所支配的肌肉可出現肌力減弱及肌萎縮徵。臨床上對此組病例均應常規行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，並與健側對比觀察並記錄之，再於治療後再加以對比。
⑦感覺障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常。陽性率達80％以上，其中後型者達95％。早期多表現為皮膚過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者並不多見，因受累神經根以單節單側為多，故感覺障礙範圍較小；但如果馬尾神經受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙範圍較廣泛。
⑧反射改變：亦為本病易發生的典型體徵之一。腰4脊神經受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之後迅速變為反射減退，臨床上以後者多見。腰5脊神經受損時對反射多無影響。第1骶神經受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。
（2）特殊體徵：指通過各種特殊檢查所獲得的徵象。臨床上意義較大的主要有：
①屈頸試驗（Lindner徵）：又名Lindner徵。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置於頭頂，並使其前屈。如患側下肢出現放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達95％以上。其機制主要是由於屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用於門診及急診。
②直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態下被向上抬舉，測量被動抬高的角度並與健側對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認。本試驗對愈是下方的神經根作用愈大，陽性檢出率也愈高（抬舉角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。
在正常情況，下肢抬舉可達90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比；雙側者，一般以60°為正常和異常的分界線。
③健肢抬高試驗（又稱Fajcrsztajn徵、Bechterew徵、Radzikowski徵）：健側肢體直腿抬高時，健側的神經根袖可牽拉硬膜囊向遠端移位，從而使患側的神經根也隨之向下移動。當患側椎間盤突出在神經根的腋部時，神經根向遠端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現坐骨神經痛為陽性。
④Laseque徵：有人將此徵與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關節與膝關節均置於屈曲90°狀態下，再將膝關節伸直到180°，在此過程中如患者出現下肢後方放射性疼痛，則為陽性。其發生機制主要是由於伸膝時使敏感的坐骨神經遭受刺激、牽拉之故。
⑤直腿抬高加強試驗：又稱Bragard徵，即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時（以患者訴說肢體放射痛為準），再將患肢足部向背側屈曲以加重對坐骨神經的牽拉。陽性者主訴坐骨神經放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。
⑥仰臥挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經出現放射性疼痛，則為陽性。
⑦股神經牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節處於過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分佈區域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用於檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用於檢測腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達85％以上。
⑧其他試驗：諸如？神經或腓總神經壓迫試驗、下肢旋轉（內旋或外旋）試驗等，主要用於其他原因所引起的坐骨神經痛疾患。
3、腰椎間盤突（脫）出症的分型
根據髓核突（脫）出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。
（1）椎體型：即指變性的髓核穿過下方（多見）或上方（少見）纖維環，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進行全面檢查，此型患者不低於10％;屍體解剖材料表明此型所佔比例可高達35％。此型又可分為：
①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣（以下一椎體的前上緣為多見），使該邊緣出現一個三角形骨塊樣外觀（故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發生）。本型臨床上較多見，曲綿域（1982）在102位體操運動員中發現有32例，佔31.3％，較一般3％～9％的發生率為高，可能與此組運動員的訓練方式及活動量等有關。其發生機制主要是腰背部後伸，椎間隙內壓力增高，髓核向前移位並突入椎體。
視脫出後的病程不同而呈現不同形態，後期可構成椎體邊緣骨贅的一部分。
②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進入椎體中，並形成Schmorl結節樣改變。因臨床上症狀輕微或無症狀，因此不易診斷，屍檢發現者約在15％～38％之間。 突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發現，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇後天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺蹟處，則可引起此型。
（2）椎管型：或稱後型，指髓核穿過纖維環向椎管方向突出者。脫出的髓核停於後縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”；穿過後縱韌帶抵達椎管內者，則稱“椎間盤脫出”。
根據突（脫）出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型。
①中央型：指突（脫）出物位於椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進入蛛網膜下隙。本型在臨床上主要表現為雙側下肢及膀胱、直腸症狀。其發生率約為2％～4％。
②中央旁型：指突（脫）出物位於中央，但略偏向一側者。臨床上以馬尾神經症狀為主，同時可伴有根性刺激症狀。其發生率略高於前者。
③側型：指突出物位於脊神經根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫症狀；為臨床上最為多見者，約佔80％左右。故提及本病的症狀、診斷及治療等時，大多按此型進行闡述。
④外側型：突出物位於脊神經根的外側，多以“脫出”形式出現，因此不僅有可能壓迫同節（內下方）脊神經根，髓核亦有機會沿椎管前壁上移而壓迫上節脊神經根。因此，如行手術探查，應注意檢查。臨床上較少見，約佔2％～5％左右。
⑤最外側型：即脫出的髓核移行至椎管前側方，甚至進入根管或椎管側壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至於術中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發生率僅為1％左右。
腰椎間盤突出的併發症
1、中央型突出常導致膀胱、直腸症狀 （大小便失禁）。不完全性雙下肢癱瘓。
2、手術治療腰椎間盤突出症，常見併發症有以下幾類：
（1）感染：是較為嚴重的合併症。尤其是椎間隙感染給病人帶來的痛苦很大，恢復時間長，一般感染率為14％左右。主要表現是：原有的神經痛和腰腿痛症狀消失，5～14天后發生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，痛苦很大。
（2）血管損傷：腰椎間盤突出症手術時血管損傷，主要發生在經後路手術摘除椎間盤時造成。若經前路腹膜內或腹膜外摘取椎間盤時，由於暴露腹主動脈和下腔靜脈或髂總動、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因，多系用垂體鉗過深地向前方摘除椎間盤組織，結果組織鉗穿過前側纖維環，鉗夾大血管後造成血管撕裂傷。
（3）神經損傷：腰椎間盤突出時，受壓神經根本身即因椎間盤組織的壓迫，髓核物質的化學性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經損傷，因此在手術後，可有神經症狀較前加重的可能，有的則是因手術操作而引起的神經損傷。神經損傷可分為：硬膜外單根或多根神經損傷、硬膜內馬尾神經或神經根損傷、麻醉藥物損傷。
（4）臟器損傷：腰椎間盤摘除時，單純臟器損傷少見，幾乎均是血管損傷時伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、迴腸、闌尾等。
（5）腰椎不穩：在行腰椎間盤切除術的一部分病人中，坐骨神經痛消失而腰痛持續存在，其中一些原因是由於腰椎不穩，表現在腰椎前屈時出現異常活動。所以對於腰痛症狀嚴重的，在功能性運動腰椎攝片時，有明顯脊柱異常活動的病人，應行脊柱融合術，解決脊柱不穩定所致的腰痛。
（6）腦脊液瘻或脊膜假性囊腫：多由於經硬膜內手術，硬膜縫合不嚴，或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘻多在術後第3～4天時發生，除應用大劑量抗菌素及保持切口敷料乾淨外，局部採取加壓包紮措施，即在更換敷料後，將其四周及中央用寬膠布加壓固定，約2～3天后可停止。硬脊膜假性囊腫多在術後幾個月內出現腰腿痛，在手術處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發亮，呈粉紅色，腫物邊緣增厚，腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物，可引起坐骨神經痛。發現脊膜囊樣腫物應防止破潰引起蛛網膜下腔感染，並應行硬膜修補術。術後臥床取頭低足高位7～8天，待硬膜修補處癒合。手術效果良好。
