腰椎間盤突出症

　　“腰突症”是腰椎間盤突出症的簡稱。腰椎間盤突出症是由於腰椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現出來的一系列臨床症狀和體徵，俗稱“腰突症”，是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力。腰椎間盤突出症是腰腿痛的主要原因，為骨科臨床最為多見的疾患之一，佔骨科門診下腰痛患者的10％－15％，和因腰腿痛住院病例的25％－40％。腰椎間盤突出是當今的多發病，而且康復難度較大，需要改變不合理的生活方式。
　　症狀
　　腰椎間盤突出症患者最多見的症狀為疼痛，可表現為腰背痛、坐骨神經痛，典型的坐骨神經痛表現為由臀部、大腿後側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。
　　腰椎間盤--構造圖
　　5％的腰突症患者有不同程度的腰痛，80％的患者有下肢痛。特別是腰痛，不僅是腰椎間盤突出最常見的症狀，也是最早出現的症狀之一。
　　疼痛發生主要是由於突出、變性的髓核對鄰近組織（主要為竇椎神經及脊神經根）的刺激與壓迫，同時髓核內糖蛋白等生物物質溢出，釋放組胺等引起局部化學性炎症，引起的化學性和機械性神經根炎所致，引起或輕或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退變也往往同時發生在腰部的其他組織，如腰椎間小關節，韌帶，腰部肌肉等，造成這些組織局部的慢性炎症，引起疼痛。兩個因素相互作用，互相加重，使腰腿痛進行性發展。
　　併發症
　　骨質增生
　　反覆腰痛且腰痛時間久的腰椎間盤突出症患者就會合並有關節的退變和骨質增生。一方面是退變致使椎間盤松弛、腰椎間歇變窄。另一方面關節突的骨質增生會導致椎間孔進一步狹窄，從而增加神經根受壓。
　　腰椎骨贅。骨贅多出現在退變椎間盤的邊緣。而若在椎間孔的骨贅以及後縱韌帶的較大骨贅就會壓迫到神經根進而出現腰椎間盤突出症的症狀。
　　腰椎滑脫症
　　腰椎間盤突出的退變會導致腰椎不穩和關節突出現骨關節炎。而這兩者都是腰椎滑脫症的主要原因。
　　腰椎不穩
　　腰椎的三關節複合體中的椎間盤的後關節退變，不能維持脊柱的穩定，而椎體和關節都會出現增生，最後就會導致纖維性或是骨性強直。所以說腰椎不穩時退變的一個階段。
　　腰椎管狹窄
　　腰椎間盤突出會造成的椎間隙狹窄、纖維環鬆弛後突、黃韌帶肥厚、椎體後緣和椎間關節的骨質增生都可造成椎管變小，這就會使原來較小的椎管持續狹窄。患者就會出現長期的腰痛、腰痠，進而出現間歇性跛行。
　　疾病現狀
　　腰椎間盤突出症是骨科常見病之一，約1/5的腰腿痛病人是腰椎間盤突出造成。從1934年Mixterher和Barr提出此病至今已有七十餘年。從國內外流行病分析來看，其發病率的人口比率和絕對數值均呈上升趨勢。發病年齡從幾歲到幾十歲都有，我們曾經看到9歲的腰椎間盤脫出患者。該病的發病率上升，與我們生活的環境、生活和工作的習慣改變有關，長期不良的用腰習慣是主因。腰椎間盤突出患者在鞋的選擇上應保持理性，避免不必要的傷害，時尚和健康經常是對立的，在鞋與健康方面表現最為突出，一些不科學說法是憑藉邏輯就可以判別的。
　　疾病定義
　　腰椎間盤突出，醫學全名應該是“腰椎間盤突出症”由於名稱各異，骨科醫師學會對腰椎間盤病變的命名作了如下定義：
　　1、椎間盤：正常椎間盤無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內。
　　2、椎間盤膨出：椎間盤纖維環環狀均勻性超出椎間隙範圍，椎間盤組織沒有呈侷限性突出。
　　3、椎間盤突出：椎間盤組織侷限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續部直徑大於超出椎間隙的移位椎間盤部分。
　　4、椎間盤脫出：移位椎間盤組織的直徑大於基底連續部，並移向於椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大於破裂的椎間盤間隙，並通過此裂隙位於椎管內。
　　分型圖例
　　國內對腰椎間盤突出症亦有稱腰椎間盤纖維環破裂症、腰椎間盤脫出症、腰椎間軟骨盤突出症、腰椎軟骨板破裂症等稱謂。
　　雖然上述疾病名稱和含義有所不同，當前仍較統一的稱謂為：“腰椎間盤突出症”。腰椎間盤突出的發病是由於腰椎的退變增生導致的，腰椎的退變是一個逐漸進展的生理或病理性的過程，因此年齡是一個影響因素。專家表示，在腰椎的退變過程中，除表現有椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎體前後緣及關節突的骨質增生外，其周圍的關節囊、韌帶也相應的發生充血、腫脹、纖維化、鈣化或骨化等一系列的變化，從而刺激和壓迫頸腰神經根、脊髓或者頸部交感神經、椎動脈等組織，可以導致各種不同的臨床表現。[3]
　　疾病分類
　　分類概述
　　腰椎間盤突出症突出的髓核止於後縱韌帶前方稱為“突出”，而穿過後縱韌帶進入椎管內的，稱為“脫出”。根據髓核向後突出部位分為3型：
　　1、後外側方突出型：
　　纖維環的後方最弱的部位在椎間盤中線兩側，此處本身薄弱，同時缺乏後縱韌帶的強力中部纖維的支持，因此是腰椎間盤突出最常見的部位。臨床上最為多見，約佔80％左右。
　　2、中央突出型：
　　指髓核通過纖維環後部中央突出，達到後縱韌帶下。除引起坐骨神經症狀外，還可刺激或壓迫馬尾神經，表現為會陰部麻痺及大小便障礙。
　　3、椎間孔內突出：
　　指髓核向後經後方的纖維環及後縱韌帶突入椎管，進入椎間孔內，容易漏診，但所幸其發生率低，僅1％左右。
　　病因
　　一、退行性變：
　　目前認為，其基本病因是腰椎間盤的退行性變。退行性變是一切生物生、長、衰、亡的客觀規律，由於腰椎所承擔的特殊的生理功能，腰椎間盤的退行性變比 其他組織器官要早，而且進展相對要快。這個過程是一個長期，複雜的過程。所謂腰椎間盤退行性改變：即由於椎間盤受體重的壓迫，加上腰部又經常進行彎曲、後伸等活動，易造成椎間盤的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產生退行性改變。腰椎間盤退行性改變是本病發生的基礎。
　　二、其他因素：
　　1、外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在長期腰部用力不當、過度用力姿勢或體位的不正確等情況。例如長期從事彎腰工作的煤礦工人和建築工人需經常彎腰提舉重物。這些長期反覆的外力造成的損傷日積月累地作用於椎間盤，加重了退變的程度。
　　2、椎間盤自身解剖因素的弱點：
　　（1） 椎間盤在成人之後逐漸缺乏血液循環，修復能力也較差，特別是在退變產生後，修復能力更加微弱。
　　（2） 椎間盤後外側的纖維環較為薄弱，而後縱韌帶在腰5、骶1平面時寬度顯著減少，對纖維環的加強作用明顯減弱。
　　（3） 腰骶段先天異常：腰骶段畸形可使發病率增高，這些異常造成椎間隙寬度不等，並常造成關節突出，關節受到更多的旋轉勞損，使纖維環受到的壓力不一，加速退變。
　　3、種族、遺傳因素：有色人種發病率較低，例如印第安人和非洲黑人等發病率較其他民族明顯要低。
　　病理
　　腰椎間盤突出症的病理變化過程大致可分為三個階段：
　　1、突出前期：髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結締組織，變性的纖維環可因反覆損傷而變薄變軟或產生裂隙。此期病人可有腰部不適或疼痛，但無放射性下肢痛。也有的人原無病變，可因一次大的暴力引起髓核突出。
　　2、突出期：外傷或正常的活動使椎間盤壓力增加時，髓核從纖維環薄弱處或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經根即發生放射性下肢痛，或壓迫馬尾神經發生大小便功能障礙。在老年患者，可因椎間盤退變，整個纖維環變得軟弱鬆弛，椎間盤可呈瀰漫性向周圍膨出。
　　3、突出晚期：腰椎間盤突出後，病程較長者，椎間盤本身和其他鄰近結構均可發生各種繼發性病理改變。
　　發病機制
　　一般認為腰椎間盤突出引起腰腿痛有三個方面的機制：腰椎間盤突出的原因跟職業也有牽連，腰椎間盤突出症可見於各行業的人，經常從事彎腰勞動，駕駛員的腰部顛簸和右側手足勞累重，皆易導致腰椎間盤受損。腰椎間盤突出的原因是甚麼，一般認為從事重體力勞動者椎間盤退變重。但是，腦力勞動者的發病率也並不很低，這可能與腦力勞動者長期處於坐位和活動量相對少有一定關係。 腰椎間盤突出，多數是由於長期的不合理姿勢所導致。最初的表現只是姿勢不正彎腰駝背，局部的過度受力，時間久了會造成軟組織的慢性損傷，形成腰肌勞損等慢性腰痛，所以也稱姿勢性腰痛，而腰椎間盤突出則是在此基礎之上進一步積累的結果。
　　機械壓迫機制
　　突出的椎間盤對神經根、馬尾神經、硬脊膜等產生壓迫，使其靜脈迴流受阻，毛細血管血流減少，影響神經根的營養，進一步增加水腫，從而增加了神經根對疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。但隨著研究的深入，已發現這一觀念並不能解釋所有臨床表現有些患者在影像學資料上可見椎間盤突出嚴重，壓迫明顯，而臨床症狀輕微。大量研究表明神經根機械壓迫並不是腰腿痛的唯一原因。老年人腰椎間盤突出主要是由於人體的老化造成的，老年骨質疏鬆症等原因也可造成腰椎間盤突出。也有不少的青壯年也患有腰椎間盤突出，其引起腰椎間盤突出的原因主要是，由於平時坐姿不良，外傷等原因導致的。
　　炎性反應機制
　　在手術中常可發現神經根炎性充血水腫。原因在於破裂的椎間盤會釋放出許多化學刺激性物質，導致受累的神經根或脊神經節發生炎症反應。此時神經根對疼痛敏感度增加，即使沒有突出髓核的直接壓迫，也會出現腰腿痛的症狀。
　　神經體液機制
　　生物化學物質和神經肽在疼痛感受中起著重要作用。背根神經節是機體內多種神經肽的製造場所和輸送站，椎間盤纖維環、後縱韌帶、關節囊部位富含神經肽。損傷時神經肽類物質釋放，可直接刺激周圍的感受器引發疼痛。
　　疾病誘發
　　腰椎間盤突出症的基本因素是椎間盤退變，但某些誘發因素可致使椎間隙壓力增高，引起髓核突出。此種誘發因素常與以下因素有關：
　　1、 年齡因素：腰椎間盤突出症的好發年齡在30-50歲，平均手術年齡在40歲，因此退變可能是其重要因素。
　　2、 身高與性別：有人認為身材過高也會易發腰突症，而男性發病率是女性的5倍。
　　3、 增加腹壓：臨床上有約1/3的病人在發病前有明確的增加腹壓的因素，如劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便等。使腹壓增高，破壞了椎節與椎管之間的平衡狀態。
　　4、 不良體位：人在完成各種工作時，需要不斷更換各種體位以緩解腰部壓力，如長期處於某一體位不變，即可導致局部的累積性損傷。特別是長期處於不良姿勢更容易誘發本病。
　　5、 職業因素：重體力勞動者發病率最高，白領勞動者最低。汽車駕駛員由於長期處於顛簸和振動狀態，椎間盤承受的壓力大且反覆變化，也易誘發椎間盤突出。
　　6、 受寒受溼：寒冷或潮溼可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，可能造成退變的椎間盤破裂。
　　臨床表現
　　腰部疼痛
　　腰痛是大多數患者最先出現的症狀，發生率約91％。少數病人只有腿痛而無腰痛，所以說並不是每一個患者一定會發生腰痛。還有一些患者先出現腰痛，一段時間後出現腿痛，同時腰痛自行減輕或消失，來就診時僅主訴腿痛。痛多為刺痛，常伴有腿腳麻木、酸脹的感覺。
　　下肢放射痛
　　腰腿痛在外傷、勞累和受寒後容易發作，每次時間約2～3周，可以逐漸緩解。在發作時如臥床休息，疼痛往往減輕。從事重體力勞動尤其是反覆彎腰活動者發生腰腿痛幾率高。還有缺乏鍛鍊的人，腰背部肌力差，即使偶爾彎腰抬重物或腰部扭傷，也易誘發腰腿痛。任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、抬舉重物、慢性咳嗽等，都容易誘發腰腿痛，或使已發生的腰腿痛加重。
　　腰部活動受限
　　腰椎間盤突出症患者腰椎的前屈後伸活動與椎間盤突出的程度密切相關。如纖維環未完全破裂，腰椎取前屈位置，後伸受限。原因在於腰椎前屈時，椎板間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙後方空間，相應的後縱韌帶緊張度增加使突出的髓核部分還納，從而減輕了神經根壓迫的症狀。
　　脊柱側凸
　　這是腰椎間盤突出症患者為減輕疼痛所採取的姿勢性代償畸形。表現是腰椎在向左側或右側彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發現棘突偏歪，但這並不是腰椎間盤突出症的特有體徵，約50％的正常人也有脊柱棘突偏歪。
　　間歇性跛行
　　腰椎間盤突出症發生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程後出現下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息後症狀可緩解，仍能繼續行走。隨著時間的推移，症狀逐漸緩慢加重，出現上述症狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。
　　感覺麻木
　　腰椎間盤突出症的病人中，有一部分不會出現下肢的疼痛，而僅出現肢體的麻木感，這多數是因為椎間盤組織壓迫神經的本體感覺和觸覺纖維引起的。大腿外側是常見的麻木區域，當穿衣褲接觸時可以有燒灼感，長時間站立可加重麻木感。大腿外側感覺障礙的原因多為纖維環膨出或關節退變，而並非由於椎間盤突出。
　　診斷鑑別
　　症狀診斷
　　1、腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要症狀。腰痛常發生於腿痛之前，也可二者同時發生，大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：
　　（1）放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。
　　如為腰3-4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，產生向大腿前方的放射痛。
　　（2）一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
　　（3）活動時疼痛加劇，休息後減輕。臥床體位，多數患者採用側臥位，並屈曲患肢，個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解症狀，合併腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。
　　2、脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯，側彎的方向取決於突出髓核與神經根的關係，如突出位於神經根的前方，軀幹一般向患側彎。
　　左：髓核突出位於神經 根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇。
　　右：髓核突出位於神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇。
　　3、脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生於單側或雙側。由於腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈後伸活動受限制，前屈或後伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑑別。
　　4、腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側棘突旁有侷限的壓痛點，並伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。
　　5、直腿抬高試驗陽性：由於個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，並感到向小腿或足的放射痛即為陽性，有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。
　　6、神經系統檢查：腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外後及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫症狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。
　　診斷要點
　　腰間盤突出症在青壯年人中常見，尤以體力勞動者或長時間坐立工作者多發，發病率男女無明顯差別。當出現以下症狀時，可懷疑出現腰椎間盤突出，配合影像學檢查，不難做出診斷。
　　1、有腰部以上在外傷後出現腰部疼痛或單側下肢疼痛。
　　2、腰疼部位多位於下腰部偏一側，腿疼多為一側由臀部向遠端的放射性疼，可伴有麻木感。
　　3、單側鞍區（騎自行車與車座接觸的部位）或一側（雙側）小腿外側，足背外側或內側疼痛或麻木，或疼痛和麻木同時存在。
　　4、腰或腿疼痛，在臥床休息後多可緩解，下床活動一段時間後又出現疼痛。
　　輔助檢查
　　1、X線：
　　腰椎間盤所包括的髓核、纖維環和軟骨板密度均較低，在X線下並不顯影，因此臨床上腰突症患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因此單純腰椎平片並不能作為有無腰椎間盤突出症的直接依據，但X線能發現腰椎的退行性改變和結構異常，對提示椎間盤的退變有重要意義，並且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎結核、腫瘤和腰椎滑脫等。典型的腰椎間盤突出症患者通過病史、體徵和X線平片即能作出初步的診斷。
　　2、CT檢查：
　　腰椎的CT可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關節增生、椎管和側隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出症診斷的準確率達到80％－92％。
　　3、核磁共振（MRI）：
　　核磁共振沒有輻射，可以多方位成像（橫斷面、冠狀面、矢狀面和斜面），對解剖細節顯示較好，對組織結構的細微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤），可以排除神經和脊柱腫瘤等。對於一些落到椎管的髓核組織也不會遺漏。
　　4、脊髓造影：
　　脊髓造影利用椎管內蛛網膜下腔的空隙，注入造影劑後在X線下攝片，顯示椎管內部結構。目前常用水溶性造影劑，能較清晰地顯示硬膜腔、馬尾神經和神經根鞘，對腰椎間盤突出症的診斷可達90％左右，主要X線表現為硬膜囊壓迫徵象和神經根鞘壓迫徵象。但由於CT和MRI在臨床的廣泛應用，無創傷且診斷率更高，脊髓造影在臨床上的應用已經大大減少，而且由於它副作用較大，甚至可能造成截癱等嚴重情況，目前主張慎重選用。
　　5、肌電圖：
　　肌電圖是對周圍神經與肌肉的電生理檢查方法，可用於觀察並記錄肌肉在靜止、主動收縮和支配其的周圍神經受刺激時的電活動，同時也可用來測量周圍神經的傳導速度。在腰椎間盤突出症上，肌電圖主要通過檢查雙下肢肌肉的興奮性來反映相應神經根的狀態，並根據異常電活動的分佈範圍來判斷椎間盤突出和神經根受壓的節段。在脊神經根和馬尾神經受壓的病人，肌電圖陽性率可達80％－90％，但與CT和MRI相比並不是首選的檢查手段，可用於輔助診斷和判斷神經根的受壓情況，同時也可以用來作為判斷治療後神經根恢復情況的指標之一。