毛家亮 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院
摘要 心臟起搏器是治療嚴重心律失常的有效方法，由於本身疾病的嚴重性和這種治療的侵入性，會造成部分患者的各種心理問題或心理障礙。為此本文介紹和探討有關這方面的目前研究現狀及應對策略。
緒言 心臟起搏器植入術是目前治療緩慢性心律失常唯一有效的方法，而在此基礎上發展的體內除顫儀和雙心室再同步心臟起搏器，對治療惡性室性心律失常和心力衰竭也顯示了良好的作用。但作為一種侵入性的治療，不管在術前還是術後，由於患者對這一治療上認識的差異可能會產生不良的情緒反應，嚴重的會導致心理障礙而影響心臟起搏器療效的轉歸，正確識別和處理心臟起搏器手術前後的心理問題或障礙，對預防心臟起搏器植入患者心理障礙，改善治療效果有積極的意義。上海仁濟醫院心內科毛家亮
1心臟起搏器基礎
心臟起搏器是一種植入式電子裝置，這是一項集生物工程、電子技術、微電腦與臨床結合的十分成熟的治療技術，目前全世界每年應用這一技術救治百餘萬患者的生命。心臟起搏器手術具有手術切口小、無痛苦、不開胸，安全可靠。心動過緩或短暫停搏可導致嚴重的血流動力學異常而威脅生命。對於這種嚴重的心律失常藥物治療往往不能奏效,而植入心臟起搏器可以獲得肯定且滿意效果。安裝心臟起搏器不僅能避免心臟事件的發生（暈厥、心衰、猝死），而且改善這些患者的生活質量。心臟起搏技術已成為生物醫學工程中最具代表性的成就，是心血管疾病治療的重要方法之一。
心臟起搏器是應用人工產生的脈衝電流，以適當方式刺激心臟，引起心肌興奮，收縮，提高心率，獲得有效心排量，恢復泵血功能，滿足機體代謝需要。當自身心臟因病變而出現起搏、傳導等功能障礙時，人工心臟起搏系統就代之繼續有效工作。
人工心臟起搏獲得成功必須具備兩方面條件：一是心臟起搏器系統必須完好，並能產生足夠能量的電脈衝，並輸送到心臟的特定部位。二是心臟肌肉在電刺激下，有興奮、傳導併產生足夠收縮力的能力。
人工心臟起搏系統由三部分組成：電池、脈衝發生器及電極導線。電池提供能量；脈衝發生器能接收心電信號，發放適當的電脈衝；電極導線可以雙向傳輸接受心臟與脈衝器之間產生的電信號。
心臟起搏系統主要有單心腔(僅起搏心房或心室) 和雙心腔(順序起搏心房和心室) 兩種起搏方式。目前，隨著電子工程技術的不斷進步，心臟起搏器除了向輕量化、小型化、長壽命發展外，更多的是增加了日益豐富的體外程控調節遙測功能、參數監測功能和自動化功能，可根據心臟的情況自動選擇和更換髮送脈衝的方式，自動適應各種不同情況下的心動過緩，使心臟起搏器工作更加符合生理狀態，減輕醫生的隨訪工作強度。同時，近十年以來，隨著對心臟疾病的深入瞭解和起搏技術的發展，心臟起搏器治療不僅僅侷限在過去的緩慢型心律失常患者，其治療範圍進一步擴大，如三腔心臟起搏器再同步化治療擴張型心肌充血性心力衰竭、埋藏式自動復律除顫儀治療惡性室性快速性心律失常，這些治療方法隨著循證醫學的研究正在成為標準的心臟治療手段之一。
2 心臟起搏器手術心理障礙現狀
何為心理障礙？人們在日常生活中因各種原因產生的短暫緊張、焦慮、一時的情緒低落或煩惱等各種情緒反應，是人對環境的適應性應激，尚不會對他們的學習、工作、家庭生活產生明顯影響，社會功能保持良好。臨床上也沒有明顯軀體不適症狀及構成可辨認的綜合徵，這是心理健康出現問題的“正常”人。這些心理問題及情緒反應可通過自我認識調節或通過一般的談話疏導可以自行緩解。
心理障礙是當各種因素使這種應激變得過分強烈和持久，人們的緊張、焦慮、恐懼及抑鬱等不良情緒反應達到一定的嚴重程度，持續一定時間，引起患者各種軀體不適症狀，這些臨床症候群可明顯影響或損害患者的健康及社會功能，且這種不良情緒障礙不能自行緩解，單靠患者自身通常也不能加以克服。臨床上有可資鑑別的臨床綜合症，如焦慮障礙、抑鬱障礙、軀體形式障礙、神經症、疑病症等。患者有現實檢驗能力，有迫切求醫的願望。
心臟起搏器一旦安置就必須終身攜帶，這時心臟起博器即成為保障其生命安全的重要工具，又成為了一個應激源，如果患者沒有正確、及時瞭解心臟起搏器的有關知識，或相反對心臟起搏器有不正確的認識，就會造成患者的心理問題甚至心理障礙。我國目前社區人群中心理障礙的發生率約4％，心臟起搏器患者心理障礙的遠期發生率約10%―20%，遠高於普通人群的心理障礙發病率。表現形式以焦慮抑鬱、疑病為主，它的發生與患者體質、精神和環境等因素有關，術前對疾病和／或手術恐懼害怕、焦慮不安者，術後發生率高且症狀相對較重，同時也與術前心理干預有關。心臟起搏器雖然幫助消除患者原來心動過緩造成的症狀，但如果患者出現心理障礙，則會產生新的其它各種各樣不適症狀，影響心臟起搏器的轉歸和患者的生活質量。不要僅僅認為心臟起搏器挽救生命是重要的，而對之後產生的心理障礙因不會直接導致患者死亡而採取輕視態度，許多患者會因心理障礙而再次忍受病痛折磨，個別患者會不顧生命再次面臨危險而強烈要求取出心臟起搏器，或選擇自殺，同時，患者常因感到達不到預想中的健康狀態而對手術產生懷疑，造成醫患之間的矛盾。目前，在面對心臟起搏器患者的心理障礙問題時，因非精神心理專科醫師對其知識有限而往往認識不足，因而，在臨床上心臟起搏器患者的心理障礙常常被低估，造成漏診誤治現象並不少見。討論手術引起的精神障礙主要表現為焦慮與抑鬱，心臟起搏器患者存在的焦慮、軀體化、恐怖、抑鬱、人際關係等明顯心理問題，通過心理干預能明顯緩解患者的焦慮、抑鬱狀況。
3 手術前後心理問題及障礙
置入心臟起搏器對患者來講是一重大事件，患者由於承受疾病的痛苦及對心臟起搏器治療的不瞭解，害怕手術時的風險及擔心手術後的併發症，同時還要承擔較大的經濟壓力，這使患者在術前就容易表現出猶豫、恐懼、焦慮、煩燥易怒、失眠、不合作等症狀。調查表明，在心臟起搏器手術前，72.6％的患者對心臟起搏器植入術不瞭解，81.7％的患者擔心手術中的併發症，60.9％的患者擔心術後喪失勞動能力， 65.8％的患者擔心加重家庭的經濟負擔。這些心理因素會使患者產生負性情緒，是導致患者拒絕手術或增加手術中疼痛等問題的重要原因。在手術後，有30％-61％的患者出現了植入心臟起搏器前沒有的症狀，都認為與心臟起搏器有關，問其原因28.6％的患者懷疑手術沒有做好，17.8％的患者認為心臟起搏器工作不正常，49.5％的患者經常擔心心臟起搏器質量問題， 12.7％的患者擔心疾病發展心臟起搏器不夠安全，伴有手術後心理障礙的起博器植入患者往往存在長期過分關注起博器，期望值過高，認為心臟起搏器能幫助他解決所有問題，一旦有臨床其它不適症狀或疾病，都會歸咎於心臟起搏器。這些術前術後的心理問題如不及時處理是導致患者心理障礙的重要原因，在手術後近期的心理障礙研究表明，有高達35％-42.7％的患者存在焦慮，38.7％- 39.9％存在抑鬱，它與心臟起搏器置入術後出現的各種各樣軀體症狀有密切關係。
4 ICD安置後心理障礙
心臟自動轉復除顫器(ICD)能終止患者致命性室速和室顫，儘管ICD植入能明顯提高患者的生存率，對患者的生活質量有一定改善。但植入術後由於患者對該疾病危險性認識的增加，害怕死亡的再次降臨，以及放電除顫時的嚴重不適感，隨時處於擔心發作狀態，再加上經濟負擔高昂等原因，使ICD植入術患者伴有不可避免的精神壓力，它比常規心臟起搏器更容易產生抑鬱焦慮障礙。研究表明，有高達二分之一的ICD植入術後患者由於上述原因出現明顯的抑鬱、焦慮情緒，有40%~63%的患者這種消極情緒的影響可持續一年以上，並且患者不能自行緩解這種緊張擔憂情緒，這種負性情緒嚴重的會導致心理障礙不僅造成患者各種軀體不適症狀，而且會增加患者原有的惡性心律失常發生，影響患者的預後及生活質量，具有臨床意義。所以必須要對接受心臟自動轉復除顫器(ICD)植入術的患者進行早期焦慮和抑鬱的評價，其心理問題需要接受特別的關注和處理。
5 心臟起搏器綜合徵與心理障礙
心臟起搏器綜合徵是指植入心臟起搏器後，由於心室起搏或房室收縮不同步，引起血液動力學不正常產生的心血管和神經系統症狀和體徵。Mitsui等於1969年首次報道1例植入VVI心臟起搏器的患者心室起搏時有明顯不適症狀，表現為頭暈、胸痛、氣短、面部潮紅、冷汗，他們稱這種情況為心臟起搏器綜合徵。當時作者認為這些症狀是由起搏頻率不正常引起，而並不知道與起搏方式有關。此後人們才逐步地認識到是由於心室起搏時房室不同步血液動力學不正常引起。心臟起搏器綜合徵發生率約5%～7%不等，只有血壓降低而無臨床症狀的亞臨床型可達20%。近來用症狀自評量表（SCL-90）以及抑鬱自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）研究表明，心臟起搏器綜合徵與心理障礙呈高度相關，它們的許多臨床症狀互相重疊，如都常有頭暈、乏力、胸悶、心悸、呼吸困難、窒息感以及憂慮緊張等。從目前生物―心理―社會模式來看，許多心臟起搏器綜合徵的臨床實質可能就是心理障礙，但由於生物模式的影響，造成心血管醫生對心臟起搏器綜合徵發生率被高估，心理障礙被低估，因而心臟起搏器術後的焦慮、抑鬱症狀常被忽視，易誤診為“心臟起搏器綜合徵”而延誤治療。所以，一些心臟起搏器綜合徵患者調整心臟起搏器參數後，臨床症狀緩解並不理想，而進行心理治療後臨床症狀往往會得到很好的緩解。
6心臟起搏器患者心理障礙的表現及診斷
主要以焦慮抑鬱為主要表現，在綜合醫院中,對焦慮的診斷和治療是非常富有挑戰性的。因為焦慮情緒非常普遍，它是人們在面臨困難，或感到不利情況來臨而又覺得難以應付時，產生的一種內心緊張不安、擔心和預感的壓抑體驗。正常的焦慮狀態能提高人們在應付困難時的能力，它常是有一定原因引起、可以理解的、適度的和相對短暫的。而病態焦慮常是不能明確焦慮原因，或引起焦慮的原因與反應不相稱；引起的緊張、壓抑程度超出了能夠承受的能力；且這種狀態不是呈短暫的適應反應，而是呈持續性的；病態焦慮更重要的表現是，其焦慮情緒及行為造成患者軀體明顯不適症狀，影響到了日常生活的應對，如產生迴避和退縮等。
焦慮症是一種慢性心理障礙，60%伴有胸悶心悸等心血管症狀。這些患者對自己的健康常過分關注， 對身體細微的變化反應敏感, 常常根據自己一知半解的醫學常識,做出不好的甚至是災難性的解釋,以致有心神不寧，或坐臥不安、惶惶不可終日。其臨床表現有：(l)心理症狀: 容易擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不祥預感等焦慮情感為主,可伴有警覺增高，易受驚嚇，對聲音過敏、注意不能集中、記憶力減退等。(2)軀體症狀: 易出汗、頭暈頭痛、血壓升高或高低不穩定、心悸、胸悶胸痛、呼吸困難需大嘆氣、腹脹，消化不良或腹瀉、尿頻或排尿困難、性功能障礙、因緊張而引起頸背部肌肉痠痛、乏力等。(3)運動症狀: 常表現有雙手顫抖、嚴重者可有小動作增多、或靜坐不能及激越等。
抑鬱是一種心境狀態,是以心境低落為主要特徵,對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感。抑鬱心境是人們一種常見的正常體驗,但抑鬱狀態嚴重程度加重,持續時間較久,同時還伴有一些其他特徵性的症狀(如睡眠障礙、疲勞感、食慾減退)等，則成為抑鬱障礙。
“抑鬱”這一術語包括許多情況。它可以被用來描述一種心境，一種症狀，一組綜合徵或是一個疾病實體。這裡我們指的抑鬱障礙是它的一組綜合徵或是一個疾病實體。根據它的發病嚴重程度以及持續時間，可分為好幾種類型，從悶悶不樂的隱匿性抑鬱症到悲痛欲絕，甚至發生木僵狀態的嚴重抑鬱症。就像心血管內科的“病毒性心肌炎”有廣泛的不同的發作程度。通常其症狀標準為:從心境低落為主要特徵且持續至少2周,在此期間至少有下述症狀中的四項:(1)、對日常活動喪失興趣,無愉快感;(2)、精力明顯減退,無原因的持續疲乏感;（3）、精神運動性遲滯或激越;(4)、自我評價過低,或自責,或有內疚感,可達妄想程度;(5)、聯想困難,或自覺思考能力和集中注意力顯著下降；（6）、覺得生活沒有意義，反覆出現想死的念頭,或有自殺行為;(7)、失眠、或早醒,或睡眠過多;(8)、食慾不振,或體重明顯減輕;(9)、性慾明顯減退；（10）、感到前途黯淡；（11）、無價值感和內疚感。
以上抑鬱症為中重度臨床表現，中我們所看到的抑鬱障礙通常程度較輕，主要以抑鬱性神經症為表現形式，其症狀標準為：以持久的心境低落為主要臨床相；至少伴有下述症狀中的三項或其以上：
(1)、興趣減退但未完全喪失興趣；(2)、對前途喪失信心但又不是悲觀絕望；（3）、疲乏無力或精神不振；(4)、自我評價下降但願意接受鼓勵和讚揚；(5)、不願主動與人接觸，但被動接觸良好，願意接受同情和支持；（6）、有想死的念頭但又顧慮重重；(7)、自覺病情嚴重，但主動求治。本症是一種以心境低落為主要臨床相的、病程遷延的神經症。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。抑鬱一般是輕度的, 但由於遷延不愈，患者感到內心痛苦，常主動求治，日常生活不受顯著影響。
還有一種診斷稱之為隱匿性抑鬱症的抑鬱障礙,又名抑鬱等位症,它是一種不典型的抑鬱症類別。表面是軀體障礙,實質是抑鬱。臨床主要表現有反覆,持續出現的各種軀體不適和植物神經症狀, 如頭痛、失眠、頭暈、厭食、心悸、胸悶、氣短、上腹部不適、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性慾抑制、體重下降、睡眠障礙。而抑鬱等情緒症狀往往為軀體症狀所掩蓋,反而不明顯, 患者往往將其不適歸之於心臟或其他疾病, 多不找精神科醫生而輾轉於心血管內科或其他專科求診。患者突出地申訴抑鬱的軀體症狀,常否認有抑鬱情緒。軀體症狀涉及多系統, 有時不能具體準確地表達，只是含混不清地說不舒服，或者因胸悶看心內科，頭痛看神經科，消化不良看消化科。但對這些患者進行深入探查,仍能發現其心境不良、失去愉快感、消極觀念,多顧慮,對過去的愛好喪失興趣等情緒抑鬱症狀。並常發現有疑病先佔觀念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。
診斷心臟起搏器患者心理障礙可從以下幾點考慮：
1. 認知方面：過多關注心臟起搏器工作狀態，對自身一些輕微的症狀表現出過度敏感，一有不適症狀就懷疑心臟起搏器發生故障。
2. 人格基礎：易敏感多疑、多思多慮、遇事常拿得起但放不下。
3. 心理情感方面：易擔心害怕、緊張焦慮、煩躁激動；或情緒低落抑鬱、嚴重者可有無用感無望感，自我評價過低等。
4. 行為方面：睡眠障礙較為突出，包括失眠，早醒，多夢；精力減退，無明顯原因的疲乏；易受驚嚇、怕吵鬧、對聲音過敏；嚴重者對人對事情缺乏興趣，想哭或易哭泣。
5. 智力方面：思維遲鈍，記憶力減退；注意力不能集中、敘述表達不清晰。
6. 軀體症狀：
1）首先是心血管系統表現：胸悶不適、非心臟性胸痛、咽部梗阻感、陣發性心悸、心跳加快，血壓不穩定，易上下波動等。
2）其次可伴有其它多系統症狀：（1）植物神經肌肉感覺系統：頭痛頭暈、肌肉不適或疼痛、四肢發麻、雙手顫抖、易出汗、視物模糊。（2）泌尿生殖系統：尿意頻數、性慾下降。（3）呼吸系統：窒息感，喜歡大嘆氣。（4）消化系統：食慾減退、無飢餓感、口乾、便秘、易腹脹消化不良、可有體重減輕。
8. 實驗室檢查發現所引起的臨床症狀與實際檢查結果不符。
在診斷中，上述臨床表現可以組合出現。沒有抑鬱焦慮主訴，並不能除外心理障礙的存在，需要注意的是，與大多數到綜合醫院就診的心理障礙患者一樣，心臟起搏器植入患者他們有心血管疾病的先佔觀念，他們常常拒絕承認或和醫生討論心理障礙問題。所以，在瞭解患者的病情時，不要直截了當詢問患者的心情如何，這樣會引起患者的誤解和牴觸，而應從患者的行為方面以及其它多系統症狀方面瞭解病情，這與心理諮詢門診詢問診斷心理障礙的方式不同。另外，診斷心理障礙仍然需謹慎，在目前情況下作為非精神科醫生，給這類患者的診斷以焦慮抑鬱狀態為宜，同時仍要十分注意心臟起搏器本身或由其他疾病帶來的問題，做出正確的病情估計和診斷。
7心臟起搏器心理障礙的預防及治療
心臟起搏器置人術前出現焦慮、抑鬱情緒的原因可能是多方面的，故心理治療應作為安裝心臟起搏器患者手術前後的輔助治療措施之一。
手術者應術前根據心臟起搏器植入患者的心理反應特點，結合自己的臨床經驗，耐心熱情、語言明確地解釋疾病的病因、發展、愈後情況，對其作適當的解釋。與患者及患者親屬交談，使患者及親屬能理解心臟起搏器的意義及方法：（1）耐心講解心臟起搏器安裝得必要性，客觀介紹手術能給患者帶來甚麼幫助，解決甚麼問題。一定要實事求是，不要誇大，不然會誤導患者認為心臟起搏器可以解決心臟病的“所有問題”，當術後沒有出現患者認為可能出現的治療“奇蹟”時，便發生心理失衡。（2）瞭解患者對安心臟起搏器的看法，據此講解手術的基本步驟和有關手術情況，針對性消除患者的憂慮。指導患者放鬆情緒，可介紹同病室內安裝心臟起搏器的患者與其進行交流，解除思想顧慮及緊張的情緒。（3）要告訴患者術中的一些不適感覺，怎樣配合及注意事項。一切操作過程均在透視下進行，手術安全高，操作過程中發生意外極為罕見。（4）植入心臟起搏器後，要告訴患者心臟起搏器質量日益完善，發生故障的概率極低。（5）鼓勵患者象正常人一樣工作和生活，除了此之外，也可積極參加不太劇烈的活動，如旅遊、騎自行車、舞蹈、跑步和游泳等。（6）對存在抑鬱、焦慮、恐懼等心理的患者進行心理指導和心理治療，必要時給予藥物治療。(7)建立完善的患者檔案和心理支持系統，健全隨訪制度。這些交流和措施很重要，對促進安裝心臟起搏器患者迅速全面的康復，避免手術後心理障礙的發生，提高日後生存質量有很大幫助。
焦慮與抑鬱症狀可採用藥物治療，心理治療，系統鬆弛、焦慮控制訓練等行為治療以及認知等療法，多數患者治療效果良好。
藥物治療：
1． 抗焦慮緊張及鎮靜催眠藥
以苯二氮卓類(BDZ)為主，小劑量起到抗焦慮緊張作用，較大劑量則起到鎮靜催眠作用。抗焦慮緊張常用的有：艾司唑侖（舒樂安定），1~2 mg/次，一日2~3次口服；阿普唑侖（佳靜安定），0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服；地西泮（安定），2.5~10mg/次，一日2~4次口服；非苯二氮卓類的抗焦慮藥，丁螺環酮，5~10mg/次，一日3次口服；苯巴比妥（魯米那），15~30 mg/次，一日2~3次口服。鎮靜催眠常用的有：三唑侖（海爾神），0.25~0.5 mg，艾司唑侖，1~2mg，睡前口服；氯硝西洋（氯硝安定），1~2mg，睡前口服；咪達唑侖（速眠安），7.5~15mg，睡前口服；佐匹克隆（億夢返），7.5mg，睡前口服。
2.抗抑鬱藥
抗抑鬱治療的原則:診斷基本明確,全面考慮患者症狀特點,個體化合理用藥；劑量逐步遞增,採用最小有效劑量,使不良反應減至最小,提高服藥依從性；小劑量療效不佳時,根據不良反應和耐受情況,增至足量(有效藥物上限)和用足夠長的療程(>4~6周)；如無效,可考慮換藥(同類另一種或作用機制不同的另一類藥)。儘可能單一用藥,足量、足療程治療。一般不主張聯用兩種以上抗抑鬱藥。
必須說明的是，除了在治療前給患者解釋病情外，在用藥前也要向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策,因為給予這類治療藥物是患者不成希望的，所以，要向他們說明以取得理解，爭取他們的主動配合,能遵囑按時按量服藥,治療期間密切觀察病情和不良反應,及時處理。
抑鬱往往是一個慢性、易復發的疾病，它有個全病程治療的概念：即可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。
1、急性期治療:急性期治療的目標:控制症狀,儘量達到臨床痊癒。藥物治療一般1~2周開始起效,治療的有效率與時間呈線性關係。如果患者用藥治療6~8周無效,改用其他作用機制不同的藥物可能有效。
2、鞏固期治療:經過急性期治療後,患者症狀已基本緩解,社會功能逐步恢復,此時不應馬上減藥,因維持較大藥物劑量,鞏固治療一段時間,輔以相應的心理治療。從症狀完全緩解起,應持續鞏固治療4-8個月。
3、維持期的治療:維持期治療的目標是預防復發。患者經過急性期和鞏固期的治療,症狀得以控制,社會功能進一步恢復,對疾病有所認識,並意識到治療的必要性,此時可開始減少藥物用量。
傳統的抗抑鬱藥物三環類(T C A s) ，主要的藥理作用是突觸前作用,TCAs阻斷去甲腎上腺素（NE）和（5-HT）的再攝取,使突觸間隙NE和5-HT含量升高。TCAs同時也阻斷其他多種受體如組胺受體、毒草鹼受體等,副作用也因阻斷其他受體而產生（頭暈、乏力、嗜睡、口乾、便秘等）。由於大劑量的TCAs可對心臟產生明顯的心律失常副作用，所以，TCAs在心血管內科使用需謹慎，但小劑量仍然是安全的。常用的有多慮平，12.5mg/次開始，每日兩次服用,逐漸加量,每日可使用50~75 mg。起效時間1~2周。
5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是近年來研製和開發的一類新型抗抑鬱藥,主要藥理作用:選擇性抑制5-HT再攝取,使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的。臨床使用特點:抗膽鹼能不良反應較小,對心血管及肝、腎功能影響小,鎮靜作用輕,患者耐受性好,依從性高,服用方便，尤其可在心血管內科中安全使用。因鎮靜作用小,多可白天服用,如出現倦睡乏力可改在晚上服,為減輕胃腸刺激,通常在早餐後服藥。常用的有氟西汀，20 mg/次，每日早上一次服用；帕羅西汀，10~20 mg/次，每日早上一次服用；舍曲林，50 mg/次，每日早上一次服用。
5-羥色胺再攝取抑制劑副作用主要有噁心、厭食、腹疼、口乾、腹瀉以及頭暈、多汗、緊張、震顫、焦慮、性功能障礙等症狀。5-羥色胺再攝取抑制劑起效時間較慢，通常要2~4周才能改善患者症狀。療程結束儘量緩慢減藥，以避免撤藥反應。
5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑〈S N R I s 〉文拉法辛(曾用名:萬拉法新)為現有的SNRI S唯一品種。主要藥理作用是具有NE和5-HT雙重再攝取抑制作用,起效快,在服用後1~2周內見效。用法: 緩釋膠囊每日75mg或150mg，每日服一次。
對NE和5-HT的傳導均有增強作用的新型抗抑鬱藥（NaSSA）米氮平，藥理作用:(1)阻斷α2-腎上腺素受體,增高大腦NE水平。(2)阻斷5-HT,增強放電率,促進5-HT的釋放,升高大腦5-HT水平。(3)抑制5- HT2和5-HT3受體,從而可避免某些抗抑鬱藥如SSRIs的副反應。
有良好的抗抑鬱作用及抗焦慮作用,尤其適用於抑鬱伴焦慮及睡眠障礙的抑鬱症及老年抑鬱症。常見不良反應有鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏、口乾以及食慾和體重增加。用法：15~30mg/次，每晚睡前口服。
複合製劑黛力新，為一種小劑量的抗精神病藥三氟噻噸與小劑量三環類抗抑鬱藥四甲蒽丙胺的合劑,其藥理作用是兩種成分綜合作用的結果。主要表現在提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種不同神經遞質的含量。兩種成分在治療作用方面有協同效應和副作用的拮抗效應，能有效地抗焦慮及抗抑鬱，改善軀體症狀。其起效快，副作用小。用法：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片。
大多數抗抑鬱藥物都具有抗焦慮作用，對混合性抑鬱焦慮都能起到一定治療效果。另外，對心血管專科醫生，有時診斷心臟起搏器患者是否有心理障礙比較困難，但如果懷疑患者的症狀有焦慮抑鬱參與，可給予抗焦慮抑鬱藥物的診斷性治療。
在診斷治療中，如果發現患者抑鬱嚴重有自殺傾向或治療困難，需及時向精神科轉診。
案例一 心臟起搏器患者的心理障礙的識別及治療
患者 女70歲 退休，但還在工作教書，教計算機知識。原為“三度房室傳導阻滯，伴間隙性房顫”，安裝心臟起搏器九年，因心臟起搏器電能耗竭更換心臟起搏器兩月，更換後患者感到時有心悸，胸悶要大喘氣，胸悶嚴重時甚至有憋死的感覺。懷疑心臟起搏器問題，但心臟起搏器程控顯示心臟起搏器工作狀態良好，歷史紀錄有短陣心動過速，告知患者心臟起搏器工作良好，同時給與倍它樂克口服治療。兩週後患者複診仍然感到上述不適，患者就診時面部表情較緊張，講話較多，語速較快，這時她又懷疑她是不是得了心肌炎，但相應檢查也沒有發現問題。醫生考慮患者這些症狀可能由精神因素引起，但患者矢口否認。
詢問她睡眠問題她說還可以，可睡四五小時。但進一步詢問，患者述說經常要做噩夢，有時會從夢中驚醒，比如說會做到日本鬼子進村，她在逃跑（在抗日戰爭時期，患者住在東北），或者從天上慢慢掉下來，有摔死的恐懼感，夢到被鬼子抓住或掉在地上她就會驚醒，有時也常常夢見自己走在樓梯上總會踩空，到處找小便的地方找不到等。
軀體症狀除了有心悸胸悶等心血管症狀，還有其它多系統症狀：有胃痛消化不良、頸背和腰部肌肉痠痛、頭暈頭痛、手腳麻木發抖、有時走路會腿發軟、咽部常有不適感、容易疲勞和視物模糊等。
情緒上容易波動，多思多慮、容易傷心，看到電視裡傷心的劇情會忍不住掉淚（患者過去不是這樣的）、遇事容易緊張，對聲音過敏怕吵。
用Zung心理自評量表評分，SAS為45分，SDS為32分。考慮患者有焦慮抑鬱症狀，給與百優解20mg口服，多慮平12.5mg晚上睡前口服，舒必利0.5每天兩次口服。兩週後再次複診，患者上述症狀明顯緩解，治療一個半月後患者症狀基本消失，SAS下降為25分，SDS下降為22分。
案例二 安置心臟自動轉復除顫器(ICD)患者心理障礙的識別及治療
患者 男 67歲 因“擴張型心肌病，心功能不全 室性心動過速伴休克”，安置心臟自動轉復除顫器(ICD)。手術後半年隨訪中，患者沒有再發作過室性心動過速，但患者仍然始終擔心自己的病看不好，情緒不佳，容易悲觀。因室性心動過速沒有發作，患者懷疑ICD裝的必要性。但手術7個月後患者室性心動過速再次發作，ICD及時復律成功，這時患者對ICD安裝的必要性能夠認同，但此時患者又有了新的擔憂，除了隨時擔心室性心動過速發作，ICD復律時的不適感覺，還要擔心如果室性心動過速反覆發作，ICD放電過頻會使其使用壽命縮短，更換ICD又是一筆沉重的經濟負擔。
之後一個月患者情緒進一步低落，同時出現睡眠障礙，全身乏力，頭暈。室性心動過速發作、ICD復律更加頻繁，一個月可出現四次。考慮到患者情緒低落可能與室性心動過速發作頻繁有關，給予Zung心理自評量表評分，SAS為44分，SDS為43分，診斷患者為焦慮抑鬱。給予百優解20mg口服，多慮平12.5mg晚上睡前口服治療，同時進行心理疏導安慰。治療一月後患者情緒明顯好轉，睡眠改善，乏力減輕，室性心動過速停止發作。兩個月後患者SAS下降為23分，SDS下降為32分，堅持一年抗焦慮抑鬱治療上述情況未再發生，患者情緒保持良好。
參考文獻
1． 楊菊賢，陳玉龍，毛家亮等，《內科醫生眼中的心理障礙》，上海科學技術出版社，2007。
2． 吳文源，季建林等，《綜合醫院精神衛生》，上海科學技術文獻出版社，2001。
3. 竺燕, 杜慧芳, 陳雪梅. 人工心臟起搏器安裝術後患者的心理問題分析. 中華臨床醫學研究雜誌,2006,12(15):2049 ．
4. 劉秋嗚, 李 萍, 徐芒華,等. 心臟起搏器攜帶者心理狀況及影響因素的分析. 上海護理. 2002，2（2）：8
5. 楊海濤，祁述善，沈向前，等. 心臟起搏患者術前心理狀況及其心理干預的作用. 中國心臟起搏與心電生理雜誌. 2003，17（3）：189
6. 宋鎮， 賀軍， 孫國良，等. 心臟起搏器植入術後患者的體能及心理康復. 中華心律失常學雜誌，2003，7（6）：382
7. 王東平，衛世強， 張三林，等. 心臟起搏器置入患者心理影響因素調查分析. 實用醫藥雜誌.2006，23（8）：982
8. 文書銀， 鄧小健，周方明，等. 心臟永久心臟起搏器安置後抑鬱症39例臨床分析. 心血管康復醫學雜誌. 2005，14（1）：21
9. 黃英，費翔，任玉英，等. 永久性心臟起搏器植入患者術前焦慮情緒的調查. 解放軍護理雜誌， 2006，23(8)：34
10. 陳亞娣，陳君柱 ，姜乾金. 永久性心臟起搏器植入患者心理衛生狀況及相關因素. 中國心理衛生雜誌，2003，l7（6）：393
