慢性盆腔炎是婦科門診常見疾病之一，而慢性盆腔疼痛是其就診最常見的原因之一。所謂慢性盆腔疼痛是指病程超過六個月以上的非週期性盆腔疼痛。引起慢性盆腔疼痛的常見婦科疾病除慢性盆腔炎外，還有子宮內膜異位症、盆腔粘連症、盆腔瘀血綜合徵等。常見非婦科疾病有腸激惹綜合徵、泌尿系統疾病、肌肉骨骼異常及心理因素等。本文就慢性盆腔炎性疼痛與其他疾病所致的慢性盆腔疼痛作一分析比較。
1、慢性盆腔炎
女性內生殖器及其周圍結締組織、盆腔腹膜發生的炎性疾病稱為盆腔炎，包括子宮炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎多由於急性盆腔炎治療不及時或不徹底，導致炎症遷延不愈而形成，其長期的炎性刺激形成了各種病型，因病變部位的不同，所導致的盆腔疼痛的性質、伴隨症狀及體徵也有所不同，分述如下。
1.1 慢性子宮內膜炎
由於子宮內膜的週期性剝脫及宮腔良好的引流條件，使炎症極少機會長期停留於子宮內膜，臨床上除結核性與老年性子宮內膜炎外，其他病變較少見。主要見於放置宮內節育器、流產或產後胎盤胎膜殘留機化、子宮黏膜下肌瘤或黏膜息肉併發感染、陰道內致病菌上行感染等。慢性子宮內膜炎患者約有40％主訴月經間歇期間有下腹墜脹痛、腰骶部痠痛[1]。伴隨白帶增多、月經過多及痛經。主要體徵為：子宮大小正常或稍大，有觸痛，雙側附件區無明顯異常。慢性子宮內膜炎性疼痛診斷並不困難，必要時可行B超、宮腔鏡檢查，瞭解宮內情況。
1.2 慢性輸卵管卵巢炎
為慢性盆腔炎中最常見的一種類型，也是引起慢性盆腔疼痛最常見的原因之一。病變類型又可分為4種：慢性間質性輸卵管炎、附件炎塊、輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫、輸卵管積膿及輸卵管卵巢膿腫。由於輸卵管卵巢位置鄰近，血管、淋巴管交通豐富，所以慢性輸卵管炎、卵巢炎常同時存在。其疼痛特點：多為下腹部隱痛、墜脹痛，往往以一側為重，腰背部及骶部痠痛，勞累後加重。由於盆腔粘連，可能有膀胱、直腸充盈痛或排空痛。伴隨月經過多過頻、痛經、不孕症、白帶增多及性交痛等。長期盆腔疼痛還可以導致胃腸功能障礙、乏力、精神抑鬱等全身症狀。體徵：子宮常後位，活動欠佳，一般移動宮頸或宮體有疼痛感，輕者僅可觸及一側或雙側附件區條索狀增厚，重者則可在盆腔兩側或子宮後側方觸及大小不等、不規則的固定包塊，多有壓痛。壁薄、張力大而稍能活動者，多為輸卵管積水；壁厚而粘連之囊腫多為膿腫。可行B超、腹腔鏡協助診斷。
1.3 慢性盆腔結締組織炎
盆腔結締組織是位於盆腔腹膜後方、子宮兩側以及膀胱前間隙等處的纖維結締組織。宮頸與子宮淋巴直接與宮旁組織相通，所以宮頸損傷、全子宮切除術後陰道斷端周圍血腫及感染、宮腔操作時損傷宮壁等，炎症均可通過淋巴蔓延至宮旁。此外，嚴重的慢性宮頸炎也可引起慢性盆腔結締組織炎。疼痛特點：腰骶部墜痛及下腹部脹痛，由於病灶位置較低，性交痛為常見症狀。主要體徵：子宮大小正常，常呈後位或移位，活動受限。三合診時常發現雙側宮骶韌帶明顯增厚，如兩條索狀物環繞於直腸的兩側，有觸痛，雙側宮旁組織也常增厚，一般一側較顯著。若子宮固定或封閉於周圍的炎性疤痕化組織中，呈冰凍狀，稱為“冰凍骨盆”，目前由於炎症的早期治療及廣譜抗生素的應用，臨床上已少見。
2、鑑別診斷
除慢性盆腔炎可引起盆腔疼痛外，還有許多其他疾病可導致慢性盆腔疼痛，分別介紹如下，以資鑑別。
2.1 子宮內膜異位症
在對患有慢性盆腔疼痛的婦女進行診斷性腹腔鏡檢查時發現有10％~50％系子宮內膜異位症患者[2]。在盆腔病變較重時，常導致盆腔粘連及盆腔充血，使月經間歇期也出現下腹痛及腰骶部墜脹痛，並在經前及經期加重，易與慢性盆腔炎性盆腔疼痛相混淆。但子宮內膜異位症的典型症狀是繼發性、進行性痛經，伴隨性交痛、不孕、月經失調、腸道或泌尿道症狀。疼痛部位與病灶部位有關，如累及直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或陰道直腸隔的病灶常致腰骶部疼痛並放射致肛門，引起性交痛；累及直腸、乙狀結腸時，可出現排便困難或墜脹痛，甚至便血；侵入膀胱的病灶可引起週期性尿頻、尿痛及血尿；腹壁疤痕的異位灶引起經期腹壁疤痕疼痛。子宮內膜異位症的典型體徵是在宮頸的後上方或宮骶韌帶處常可捫及一個或數個質硬的結節，有壓痛。子宮常後傾固定，大小正常或增大。病變累及卵巢者，於子宮一側或雙側可捫及囊性包塊，壁厚，常固定，可有壓痛。但有些子宮內膜異位症患者的症狀、體徵不明顯，與慢性盆腔炎鑑別較困難，可試予診斷性治療或行腹腔鏡檢查以明確診斷。
2.2 盆腔粘連症
此病多由盆腔手術感染或異物反應所引發，以手術創傷引起的最為常見，據Frankfurter報道盆腔粘連症患者中有79％有既往手術史，尤其是婦科和闌尾切除術。婦科手術後最常見的粘連部位是大網膜和小腸，結腸粘連少見。迴腸又是小腸粘連中的最常見部位，因部分迴腸位於盆腔，故易引起盆腔粘連，矮而胖的婦女尤易發生粘連。
盆腔粘連症最常見的症狀是盆腔疼痛，易與慢性盆腔炎相混淆。據Monk報道20％~50％的慢性盆腔疼痛者患有此病，主要為牽涉痛和由於纖維化所引起的組織缺血或張力改變，刺激臟器而產生的內臟痛。疼痛特點為：非週期性，呈慢性持續性鈍痛，可致繼發性痛經[3]。盆腔粘連可改變盆腔解剖結構，影響輸卵管蠕動或導致其阻塞而引起不孕。腹腔鏡是診斷此病的最佳選擇。
2.3 盆腔瘀血綜合徵
指由於盆腔靜脈或靜脈叢曲張、瘀血，而引起的慢性下腹部疼痛、性交後疼痛、低位腰痛、極度疲勞感以及植物神經功能紊亂等症候群。多見於已生育過的育齡婦女，症狀多半在某次分娩或流產後短時間內開始，也是慢性盆腔疼痛的重要原因之一。
盆腔瘀血綜合徵的症狀涉及較廣，沒有很典型的體徵，致使患者的自覺症狀與客觀檢查常常不符。最常見的症狀為下腹痛，多為慢性恥骨聯合上區瀰漫性或兩側下腹痛，呈持續性墜痛，常一側較重，開始於月經中期，久站、疲勞、仰臥睡眠、性交後及月經前幾天加重。多數患者有充血性痛經，多在月經來潮前開始。可同時伴有白帶過多、經血顏色呈醬色及乳房週期性水腫所致的乳房脹痛。約有半數以上患者有植物神經功能紊亂，如易怒、易激動、失眠、多夢、頭痛、心悸及食慾不佳等。婦檢體徵多不明顯，與主觀症狀的嚴重程度不相稱。可發現外陰、陰道靜脈曲張；宮頸肥大、瘀血呈紫藍色；子宮多為後位，質軟，飽滿；觸動宮頸或後穹隆時疼痛加劇，無明顯痛結，也無明顯腹肌緊張和反跳痛。易誤診為慢性盆腔炎。盆腔靜脈造影術是確診本病的主要方法，腹腔鏡檢查有助於診斷及鑑別診斷。
2.4 腸激惹綜合徵
指累及小腸和大腸的運動功能紊亂，女性發病率高於男性，約為3:1，據Kay報道7％~60％的慢性盆腔疼痛患者為此症所致，引起腹痛的原因不明，可能是腸道平滑肌異常強烈收縮而致。其疼痛特點：腹痛彌散，無固定痛點，可為陣發性或連續性痙攣性疼痛，以左下腹多見，緊張、抑鬱、進食後及經前或經期疼痛加劇，多伴有慢性便秘，偶有腹瀉，少數患者有類似婦科病一樣的性交痛。婦科三合診常可在乙狀結腸部位有壓痛，無其他腸道炎性疾病的體徵。腹部超聲檢查可瞭解有無佔位性病變，乙狀結腸鏡可協助診斷。
2.5 肌肉骨骼異常
肌肉骨骼功能異常也是導致慢性盆腔疼痛的常見原因之一，但常不被臨床醫生所重視，因而多被漏診。由於盆底肌肉、韌帶、盆腔內生殖器官與腰椎、髂關節以下部位和軀幹肌有相同的神經支配，故無論生殖器官疾病或肌肉骨骼功能失常均可引起相似的盆腔疼痛和腰背痛。兩者引發疼痛的區別在於肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴隨體位改變或活動後有所變化，休息後疼痛明顯減輕，受累肌肉用力時疼痛加劇。婦檢盆腔無異常發現。如肛提肌痙攣，患者多主訴下墜感，下午和晚上明顯，常伴有後背和腰骶部疼痛，經前期加劇，但週期性特點不如子宮內膜異位症和盆腔瘀血綜合徵明顯，患者取臥位時疼痛可緩解。主要體徵為肛提肌觸痛，囑患者收縮肛提肌時疼痛加劇，此檢查是確診此病的有效方法[4]。
2.6 泌尿系統疾病
尿道綜合徵、反覆性膀胱尿道炎、間質性膀胱炎等泌尿系統疾病均可引起慢性盆腔痛，但因患者一般有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀，故易於同慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相鑑別。
2.7 心理性因素
據國內報道，慢性盆腔疼痛的病因屬於社會因素所致者佔5％~25％。心理性盆腔疼痛具有如下特點：持續性鈍痛，往往在覺醒後疼痛，遇有社會心理因素時既可發作；與神經分佈不一致，無放射性，疼痛部位彌散，易改變；長期維持同樣的疼痛，無好轉或加劇；婦檢時不會觸發或增加疼痛。常見於抑鬱症、癔症和妄想性精神疾患者[5]。
總之，導致慢性盆腔疼痛的疾病很多，在臨床工作中不能只侷限於慢性盆腔炎的診斷，利用超聲、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查方法輔助診斷，對難以發現任何器質性病變的患者，應多考慮幾種致病因素，以利明確診斷。
