女性盆底疾病常規輔助檢查的臨床應用

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorder, PFD)是常見的女性疾病，關於PFD的病情評估及療效評判非常重要，目前常用的方法除POP-Q分期外，還有尿動力學檢查、肛腸動力學檢查、盆底超聲及盆底磁共振成像(MRI)等，如何規範應用上述輔助檢查方法，科學評價臨床價值，尤為重要。根據國內外的臨床流行病學資料，其發病率在女性人群中高達15%-20%。患者除了盆腔器官脫垂(POP)外，還常常合併泌尿系統和肛腸系統的症狀，如尿失禁、排尿困難、尿瀦留、膀胱過度活動症(overactive bladder, OAB)、排便困難、便秘及便失禁等。
一、尿動力學檢查

尿動力學檢查(urine dynamics test, UDS)是根據流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測下尿路膀胱尿道各部位的壓力、流率，從而瞭解下尿路儲尿、排尿的功能及機制，以及排尿異常的病理生理學變化，評估儲尿期和排尿期膀胱、尿道、盆底和括約肌的功能狀態，將患者下尿路功能狀況用客觀數字和圖表表現出來。尿動力檢查一般包括自由尿流率測定、壓力容積/壓力流率/肌電圖聯合測定(膀胱初尿意容量、最大膀胱壓測定容量、膀胱順應性、逼尿肌的穩定性、排尿期最大逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓力、腹漏尿點壓)及尿道壓測定，可詳細評價下尿路的功能。其中自由尿流率測定(uroflowmetry)是無創的，其餘均為有創檢查。

　　目前，尿動力在盆底功能障礙性疾病患者中的應用指徵不甚明確，有些醫院應用過度，對所有PFD患者術前均行UDS檢查。由於尿動力學檢查為有創檢查，價格又較昂貴，過度應用將增加患者的醫療費用及感染概率。反之，有些醫院由於沒有相關設備及技術人員又幾乎不做該項檢查，因此可能影響準確地評估病情。

　　1.尿動力在尿失禁診治中的應用：尿失禁是指客觀可證實的不自主的尿液流出。UDS在尿失禁的診治中有非常重要的價值。其有助於明確尿失禁的原因及類型。但是否所有的尿失禁均需要行UDS檢查，這個問題尚有爭議。

　　2.尿動力在盆底臟器脫垂（POP）中應用：POP患者常常合併各種下尿路症狀(lower urinary tractsymptoms, LUTS)，其在尿動力學檢查中主要表現為壓力性尿失禁、膀胱過度活動症及尿路梗阻和尿瀦留。POP術後新發尿失禁(de novo SUI)是困擾臨床醫生的問題。研究表明，POP術後新發尿失禁可高達11%～22%。一般認為其與術前存在的隱匿性尿失禁有關。UDS有助於發現隱匿性尿失禁，對是否需要在盆底重建手術的同時行抗尿失禁手術有指導意義。對於POP患者已明確合併SUI症狀的患者，術後持續SUI或SUI加重的風險高，推薦同時行抗尿失禁手術。

　　二、肛腸動力學檢查

　　肛腸動力學檢查可提供肛管直腸功能狀態的信息，是評估括約肌功能、直腸反射和感覺功能的首選評估方法。臨床常採用多通道水灌注間接測壓或高分辨率固態測壓設備。肛腸動力學的主要檢查指標包括肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸肛門反射、排便弛緩反射和直腸感覺功能。
POP其是後盆腔脫垂者可以出現不同程度的直腸脫垂甚至小腸疝。患者由於產時損傷肛門括約肌，長期盆底鬆弛失代償而出現便失禁。對於上述症狀明顯且嚴重影響生活質量的POP單靠臨床症狀無法提供準確的診斷，應行肛腸動力學檢查，根據肛管直腸測壓作出動力學亞型分類，從而正確判斷患者肛腸功能失調的類型並指導治療。因此，對於腸道症狀明顯的POP在盆底重建手術前推薦行肛腸動力學檢查，以評估直腸功能，有助於預估患者術後可能出現的排便困難，做好溝通和防範。

　　三、盆底超聲

　　超聲影像學在婦科盆底功能障礙性疾病中的應用開始於20世紀80年代，因其無創傷、無輻射、實時、便捷、經濟，易被患者接受等優點，已被臨床醫生廣泛應用於PFD、治療及療效觀察等方面。它既可顯示靜息狀態下尿道、陰道、膀胱、膀胱頸、直腸等與恥骨聯合下緣的關係，又動態觀察上述結構的變化，瞭解膀胱頸活動度、尿道旋轉的程度及盆底支持結構的變化，是評估SUI和POP的重要指標之一。

　　1.盆底超聲對SUI的診斷價值：超聲通過測量尿道膀胱連接部移動度、尿道旋轉度、壓力期膀胱頸與恥骨聯合之間距離等來診斷SUI，還可通過動態觀察Vasalva時膀胱頸開口呈漏斗狀、尿液流出情況直觀評價尿道下移的程度、尿道括約肌功能，可為判斷尿失禁的類型及程度提供幫助。

　　2.盆底超聲對POP的診斷價值：盆底支持結構的鬆弛和斷裂是導致POP的主要原因。應用經會陰三維超聲可以同時顯示互相垂直的矢、橫、冠3個斷面，從而獲得完整的盆膈裂孔的立體聲像圖，清晰顯示生殖道裂孔的形態與結構，準確測量裂孔大小，同時還能直觀地觀察肛提肌及韌帶走形及損傷程度，為PFD的診斷提供影像學依據，為個體化手術方案的制訂提供指導。

　　四、盆腔磁共振成像

　　目前，臨床上評估POP的方法絕大多數是基於婦科檢查，盆腔支持結構不能被全面、準確的評估，從而增加治療失敗、復發、手術後併發症的風險。磁共振成像(MRI)作為無輻射、非侵入性的檢查方法，對軟組織顯像清晰，可以多角度、多平面對精細結構和解剖細節進行顯示成像、重複使用，並進行精確測量和量化分析。其精確度優於盆底超聲。動態MRI成像可以準確地再現活體狀態下盆腔臟器脫垂部位動態系列圖像，目前在臨床廣為應用。基於盆腔MRI的三維重建幾何模型可以立體直觀地觀察盆腔各支持結構的走形方向、徑線及與鄰近組織的三維空間位置關係，可以從整體出發綜合分析與評估缺損部位及其與POP相互關係，從而有可能指導臨床手術方案的個體化選擇，是未來的發展方向。