良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性泌尿系統最普遍的病症之一。藥物治療存在一定侷限性，而傳統手術治療存在手術風險大、術後併發症多等缺陷。所以在過去的十幾年中，大量對於BPH微侵襲外科手術治療的研究正在開展。其中使用綠激光（Greenlight）的前列腺選擇性光氣化術（PVP）以其風險小、術後併發症少等優點，有望逐步取代傳統經尿道前列腺電切術（TURP），成為新一代BPH治療的有效方法。上海仁濟醫院泌尿科孫杰
良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性泌尿系統最普遍的病症之一。藥物治療存在一定侷限性。在過去的幾十年中，經尿道前列腺電切術（TURP）被認為是治療BPH的金標準，但存在手術風險大、術後併發症多、術後恢復時間長等缺陷，所以在過去的十幾年中，大量對於BPH新的治療的研究正在開展。
1992年Costello等首次成功進行經尿道前列腺激光切除術（VLAP），並取得良好的臨床效果，之後激光技術在治療BPH優勢慢慢顯現。其中使用綠激光（Greenlight）的前列腺選擇性光氣化術（PVP）優勢最為明顯。1997年Kuntzman等首次完成了60WKTP激光的動物試驗，並很快用於臨床治療中。1998年80WKTP首次應用於臨床BPH治療中，並取得顯著療效。2002年初，美國Laserscope公司推出80W功率(峰功率280W)綠激光PV系統進一步完善綠激光系統。通過近幾年臨床應用和研究，綠激光以其手術風險小、術後併發症少、恢復時間短等優點，有望逐步取代傳統經尿道前列腺電切術（TURP），成為新一代BPH治療的最佳方法。本文對PVP手術的原理、方法、優點、目前研究成果等相關內容進行簡要綜述。
原理：
1、綠激光：
從不同的激光介質中發出的光可能是可見光、紅外光或者紫外光。位於可見光範圍的激光，按波長不同分為不同顏色，綠激光就是其中波長為532nm的可見光。
將來源於摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）波長為1064nm的激光，通過磷酸鈦氧鉀（KTP）晶體的倍頻轉化，形成波長為532nm的KTP激光。KTP激光在電磁波譜中呈現可見的綠色,因此又稱為綠激光（Greenlight-laser），而Nd：YAG為紅外光。
2、前列腺選擇性光氣化術(PVP)
PVP手術應用了KTP激光可以被前列腺組織中的氧合血紅蛋白選擇性吸收，但不被水吸收的特點，所以又被命名為前列腺選擇性光氣化術（PVP）。經證實患者術前血紅蛋白水平高低並不影響PVP的效果。
手術可採取腰麻或者局麻，術中光纖通過連續沖洗的膀胱鏡導入前列腺組織，KTP激光通過光纖以近接觸模式作用於前列腺組織，並將能量全部傳遞給組織，形成有效沉澱，對組織進行有效而迅速的汽化(組織溫度高於其沸點並被瞬間蒸發)、切割和凝固(組織溫度低於其沸點但高於蛋白變性起始溫度點)。術中氣泡形成是有效汽化的標誌，無氣泡形成則表明產生凝固壞死。
手術中術者應將光纖伸出膀胱鏡1~2cm，緩慢左右擺動光纖，從膀胱頸部開始以順時針或逆時針方向環形汽化前列腺一週，將膀胱鏡外移後重復該步驟。PVP手術終點的標準是在前列腺尿道處留下一個與TURP類似的腔道。
綠激光光學穿透深度僅為0.8mm，淺表組織層面上激光能量聚集高，使組織單位體積內的功率密度最高，因此能夠得到非常有效的汽化作用。同時激光束在組織表面形成1-2mm寬的凝固帶，起到良好的止血作用。由於KTP激光不被水吸收，因此在近接觸模式汽化過程中，能量不會在水中被消耗，形成不被氣泡遮擋的清晰視野。同時應該注意光纖距離前列腺組織0.5mm時汽化效果最佳，隨著距離加大，功率密度會相應降低。
療效與優缺點：
1、療效：
通過對BPH患者PVP手術前後症狀（AUA症狀評分、生活質量評分）的改善（主觀）以及相關參數（包括前列腺體積、尿流率、殘餘尿等）的比較和分析（客觀），可以評價BPH手術療效。早期的臨床試驗已經初步證實了綠激光對於BPH患者主觀和客觀的效果都有顯著的改善。
1996年在美國MayoClinic首次對10例患者臨床應用60WKTP激光。術中應用F22膀胱鏡，並以無菌水持續沖洗，患者無顯著性失血或沖洗液吸收，術後無需持續膀胱沖洗，所有患者24h內拔除導尿管，最大尿流率由術前平均的8mL/s提升到19.4mL/s，顯著改善142％；術後無排尿困難、血尿或需重新置管發生。但由於60WKTP激光汽化速度較慢，多用於前列腺體積<60ml的BPH患者。此時需提高激光的平均功率，從而能更快、更有效地進行組織汽化。
80WKTP側輸激光系統(GreenLightPV系統)，激光最高峰值功率為280W，平均功率為30~80W。術中使用F23連續沖洗激光專用膀胱鏡，灌洗液為普通生理鹽水。一項對139名患者80WKTP術後治療結果的研究中，患者平均手術時間為38.7mins，手術前後血鈉濃度沒有明顯改變，32％的患者術後無需留置導尿，平均留置導尿時間為14.1hrs。一年後患者AUA症狀評分下降82％（由術前24分下降至4.3分）；生活質量評分改善77％；最大尿流率由術前7.8ml/s上升至22.6ml/s，平均改善190％；殘餘尿量減少78％（由術前114.3ml減少至24.8ml）；前列腺體積減小37％（由術前54.6ml減小至34.3ml）。術後有13例（9.4％）患者出現持續10天以上時間（10天至6個月）的排尿困難，其中僅有4例患者需要接受藥物干預；12例（9％）出現超過10天的暫時性血尿；9例（6.5％）出現暫時性尿失禁；7例（5％）由於術後出現尿瀦留需要重新留置導尿；無一例需要重新手術病人。
對PVP患者術後5年的隨訪中，AUA評分下降79％，生活質量評分改善80％，最大尿流率上升173％，前列腺體積縮小18％，殘餘尿減少77％。
一項對406位平均年齡為72歲的BPH患者PVP併發症的研究證實，PVP術中及術後併發症發生率小，是一種十分安全的治療BPH的手術方式。
2、優點
PVP術中即可切除增生的大塊前列腺組織，治療效果顯著，能明顯改善患者主觀和客觀效果；手術同時激光束在組織表面形成凝固帶，起到止血作用，術中出血少，術後不易引起血尿；術中可以無菌水或生理鹽水作連續膀胱沖洗，沖洗液幾乎不被吸收，不影響患者手術前後血鈉濃度；術後膀胱沖洗時間、導尿管留置時間短，部分患者甚至不需要連續膀胱沖洗，無需插管；病人恢復時間短，很快即可恢復正常生活和工作；術後不會引起逆向射精和性功能障礙。
對於急性尿瀦留患者，正處於口服抗凝劑治療中的患者，年齡較大的合併有慢性內科疾病的患者（〉80歲），前列腺體積大於60g的患者以及不能耐受TURP手術的嚴重心臟病或痴呆患者，PVP同樣有顯著效果。
就治療費用方面，通過對術前治療和檢查費用、手術費用、併發症治療、再手術費用等多方面費用的綜合比較，證明相較其它的微侵襲手術與TURP術，PVP是最為有效（cost-effectiveness）的治療BPH的手術方式。
3、缺點
由於PVP通過汽化作用對前列腺組織進行切割，故術後無標本送病理檢查，需在術前結合PSA、前列腺穿刺等明確診斷，若發現腫瘤傾向，應另行處理。
比較：
1、其它類型激光手術
（1）經尿道前列腺激光切除術（VLAP）
自1992年Costello等首次成功進行經尿道前列腺激光切除術（VLAP），並取得良好的臨床效果後，二十世紀九十年代初，VLAP作為一種有效的治療BPH的手段應用於臨床。VLAP應用的是連續發射的輸出功率可達60W的Nd：YAG激光，通過光傳導設備，傳送至前列腺部位，通過接觸模式和熱效應對組織進行汽化。但由於該方法伴有深部組織的壞死（光學穿透深度10mm）和深凝固層（7mm），術後必須使用支架和導尿管等缺點，故不利於推廣應用。
（2）鈥激光前列腺切除術（HoLAP）/鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）
1995年，鈥激光（Ho：YAG）開始應用於臨床實踐中。鈥激光是一種肉眼不可見的脈衝式近紅外線激光，其波長為2100nm，可被水高度吸收。因此激光通過直接接觸模式，對組織中的水分進行汽化，達到切割目的，如果無法維持直接接觸的狀態，勢必會減弱激光的切割效應。鈥激光的組織穿透非常淺0.4mm，被有效加熱的組織非常少，嚴重影響了汽化的速度，也限制了凝固層的厚度和止血的效果。HoLEP對於巨大前列腺患者有良好的療效。
與PVP相比較，術後患者均症狀明顯改善，IPSS評分、尿流率等都有明顯改善，均無明顯差別，但手術時間HoLAP明顯高於PVP。
以下缺點限制了鈥激光在臨床上的發展：術中激光切割效應易被減弱，汽化速度和止血效果不理想；術中切除的大塊前列腺組織須推入膀胱，經粉碎後才能經尿道吸出體外，需要花費相當長的時間，延長了手術時間；HoLEP需要緊貼包膜將增生的前列腺切除，術者必須很好地掌握腺體和外科包膜之間的形態，學習曲線長。
2、經尿道前列腺電切術（TURP）
經尿道前列腺電切術是目前臨床上最為普遍的治療BPH的手術方法。手術時將專用的電切鏡經尿道到達前列腺，將前列腺組織一塊塊切割，同時通過電流熱灼止血，術後放置foly導尿管，引流尿液。由於電切時灌洗液經切除創面上的靜脈、前列腺包膜或膀胱穿孔處、或已切除前列腺組織的包膜層吸收而產生的稀釋性低鈉血癥，易引起經尿道電切後綜合症（TURS）。
與PVP相比較發現，兩者均能明顯改善尿流率、IPSS評分以及前列腺體積，但在住院天數、導尿管插管時間、併發症發生方面TURP組明顯高於PVP組。
TURP存在以下缺點：手術過程複雜、手術風險大；術中止血困難，術中出血多，術後通常會出現血尿；術後留置導尿管時間長、患者恢復慢（住院天數長）；術後併發症常見。
3、新一代綠激光高性能系統（HPS）：
80WKTP激光已經被證實對BPH有顯著的治療效果，但在處理大型的前列腺時，由於單位時間內的能量限制，造成手術時間過長，這需要進一步更新目前系統，提高激光汽化效果。為了克服這些缺點，新一代綠激光高性能系統（HPS）應運而生。
該系統發出同樣的532nm波長激光和同樣吸收特徵，區別在於用激光二極管代替弧燈作為激光源來激發Nd：YAG激光棒，輸出倍頻為532nm波長、功率為120W的準連續激光，汽化效率更高，在相同的時間內，能夠有效汽化更多的組織。系統更新附加雙功率踏板：一種是高功率汽化，一種是低功率凝固。該系統還使用了一種改良光纖，加上一種高反射帽限制後散射副作用，以防止激光誤傷非手術區域。
HPS優點在於具有更高的汽化作用，在治療大腺體時，與80WKTP相比明顯縮短手術時間；通過改進光線質量和特徵，使HPS的光束質量可使焦點在3mm以內基本不發散、5mm以內保持有限發散，這意味著在距光纖3～5mm以內的距離汽化，效果將保持一致；系統更新附加的汽化/凝固雙功率踏板，能夠做到迅速選擇汽化或凝固，有助於術者定位出出血部位後，快速降低功率止血，減少術中出血量；對於尿瀦留、口服抗凝劑治療、前列腺體積>80ml的患者同樣有顯著治療效果。
目前初步的研究均肯定了HPS治療BPH的療效，但作為一種新的技術，仍需要進一步的大量臨床研究評價該系統的優勢和缺點。
結論:
近幾十年的研究可以看出，PVP作為一種安全、有效的治療手段，具有手術風險小、併發症少、術後恢復快、療效好等優勢，有逐漸取代TURP的巨大潛力。然而由於術後無法送病理檢查，故需在術前診斷明確的基礎上實行手術，若出現腫瘤傾向，應另行處理。
新一代HPS的出現又將綠激光系統進一步進行完善，使得激光汽化功率提高，有效縮短手術時間。在不久的將來，PVP有望成為治療前列腺增生的金標準。
