甚麼是2013年肝移植評估實踐指南？

　　評估肝移植 (liver transplantation，LT) 的指南是由美國肝病研究協會(AASLD) 2005 年發表的。迄今，慢性肝病的治療已經取得了重大進展，特別是慢性病毒性肝炎的抗病毒治療。非酒精性脂肪肝作為病因，導致肝硬化和肝細胞癌而需要肝移植治療，越來越引起關注。
　　此外，LT 的個別疾病的適應證如肝癌已經規範，慢性病毒性肝炎也有專門的指南。評估這個有各種中年特有合併症的複雜群體，需要多學科方法，2013 年更新的指南反映了這一需求，推薦建議已發展到協助他們心臟病的管理，由美國肝臟疾病研究協會和美國移植學會批准，代表兩個協會的共同意見。隨著 LT 長期生存者越來越多，他們的生活質量以及影響壽命的共存因素更受到關注。該指南的目的是為潛在的肝移植候選成人患者的移植評估提供循證醫學證據。
　　為了更充分地描述現有的證據對建議的支持，美國肝病研究協會實踐指南委員會已採用改進的評估、制定與評價推薦分級工作組分類。分類和建議都是基於三類：證據來源水平 I 至Ⅲ級；證據的質量分為高 (A)，中(B) 和低質量 (C); 推薦強度分類為強(l) 和弱(2)。其推薦建議如下。
　　一、肝移植適應證
　　嚴重的急性或晚期慢性肝病內科治療已經達到極限，適合行肝移植：(l) 急性肝衰竭；(2) 肝硬化併發症：腹水，門靜脈高壓性胃病引起的慢性胃腸道失血，肝性腦病，肝癌，難治的靜脈曲張出血，合成功能障礙；(3) 有全身表現的肝臟代謝失常：α1- 抗胰蛋白酶缺乏，家族性澱粉樣變性，糖原貯積病，血色病，原發性草酸尿，Wilson 病；(4) 慢性肝病的全身併發症：肝肺綜合徵，門靜脈性肺動脈高壓。
　　建議1：肝硬化患者一旦出現一個以下的併發症，如腹水、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血，或肝細胞功能障礙導致終末期肝病 (MELD) 評分≥15 分，應該考慮肝移植評估(1-A)；建議2：在肝移植的等待人群，應儘可能做病因治療，處理肝功能失代償的併發症，如腹水、肝性腦病或靜脈曲張破裂出血（l-B）；建議3: 潛在肝移植候選者出現腎功能不全惡化或其他快速肝臟失代償的證據時應該迅速進行肝移植評估(2-B)。
　　二、移植評估過程
　　雖然肝病的嚴重程度是啟動肝移植評估最初的關注要點，但還有其他大量的重要因素需考慮。肝移植禁忌證：MELD 評分<15，嚴重的心肺疾病，獲得性免疫缺陷綜合徵，不間斷的酒精或違禁藥物濫用，轉移擴散的肝細胞癌，未控制的敗血症，解剖異常不能進行肝移植的肝內膽管癌，肝外惡性腫瘤，暴發性肝衰竭，持續顱內壓>50mmHg 或腦灌注壓 < 40 mmHg，血管肉瘤，長期不依從，缺乏足夠的社會支持系統者。
　　三、醫學合併症包括肥胖、老年和心臟疾病
　　1、肥胖：建議4: 肥胖患者（WH0 1 級或更高）在肝移植之前需要膳食諮詢（1-C）。建議5:3 級肥胖 [人體質量指數(BMI)≥40] 是肝移植的相對禁忌證(2-B)；
　　2、冠狀動脈疾病：建議6: 心臟功能評估需要包括負荷超聲心動圖作為初篩試驗，有指徵者行心導管介入檢查，評估心臟危險因素（1-B）。建議7: 移植前有顯著的冠狀動脈狹窄的肝移植候選人應考慮血管重建術 (2-C)；
　　3、年齡：建議8: 在無明顯合併症時，老年受者（年齡 >70 歲）不是一個肝移植的禁忌 (2-B)。
　　四、肺動脈高壓
　　建議9: 肝移植候選人群應該通過常規的超聲心動圖排除門靜脈性肺動脈高壓 (portopulmonary hypertension，POPH)。右心室收縮壓≥45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa) 是行右心心導管插入術檢查的指徵（l-B）。建議10：有 POPH 的潛在受者應該由肺或心臟專家評估，進行血管擴張劑的治療（l-A）。建議 II：有 POPH 的潛在受者對藥物治療有應答，平均肺動脈壓(MPAP)≤35 mmHg 時，可以行肝移植（l-B）。
　　五、肝肺綜合徵
　　建議12：肝肺綜合徵在肝移植評估的患者中比較普遍，應通過脈搏血氧定量檢查進行篩查（1-A）。建議13：存在嚴重的肝肺綜合徵會增加病死率，此類患者應加快進行肝移植評估（1-B）。
　　六、腎功能不全
　　建議14：腎功能不全需要在肝移植之前進行充分評估，以確定病因及預後（l-A）。建議 15：肝移植候選人出現腎衰竭時，包括慢性腎病 GFR<30 ml/min、透析時間超過 8 周的急性腎損傷、或存在廣泛的腎小球硬化，是肝腎聯合移植的指徵（l-B）。
　　七、吸菸
　　建議16：肝移植候選人應禁止吸菸（1-A）。
　　八、肝外惡性腫瘤
　　建議17：有肝外惡性腫瘤的肝移植候選人，在進入移植排隊之前應接受徹底治療，達到足夠的無瘤生存期（1-B）；建議 18: 候選人應進行與年齡相應的癌症風險因素篩查，例如，結腸鏡檢查，乳房 X 線檢查，官頸脫落細胞塗片（l-A）。
　　九、感染性疾病
　　建議19：肝移植候選人在進行肝移植之前應篩查細菌、病毒和真菌感染（l-A）。建議 20：潛伏性結核的治療應在肝移植之前開始（l-B）。建議 1：應鼓勵接種肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破傷風疫苗（l-A）。建議22：如需接種活疫苗（流行性腮腺炎，麻疹，風疹和水痘），應該在評估過程的早期進行（l-B）。
　　十、營養
　　建議23：每一個肝移植候選人應該完成營養評估 (1A)。
　　十一、骨病
　　建議24：骨密度測定應作為移植評估的一部分，骨質疏鬆症的治療應於肝移植之前開始（1-A）。
　　十二、HIV 感染
　　建議25：感染 HIV 的患者，如果免疫功能足夠，並預期病毒在肝移植時檢測不到，可以成為肝移植候選者（l-A）。
　　十三、社會心理評估
　　建議26：應該評估患者對醫療指導的依從性和心理健康穩定性（社會心理學），並使之達到適當的期望值（l-A）。建議 27：對於美沙酮維持患者，不能因使用美沙酮而拒絕其行肝移植，減少或停止美沙酮不應該作為進入移植排隊的要求（l-B）。建議 28：患者進入等候者名單到術後未恢復獨立功能期間，應該有足夠的社會／看護者的支持，提供必要的幫助（l-B）。
　　十四、肝移植特殊疾病適應證
　　1、丙型肝炎：建議 29：HCV 感染與其他病因引起的的肝硬化同樣是肝移植適應證（l-A）。建議 30：肝移植前應考慮抗病毒治療降低肝移植術後 HCV 復發的風險（l-B）；
　　2、乙型肝炎：建議 31：HBV 感染相關肝病患者移植前應接受抗病毒治療以抑制 HBV 複製，同時繼續監測肝癌 (1-A)；
　　3、自身免疫性肝炎：建議 32：自身免疫性肝炎失代償期患者，對內科治療不應答或不適合內科治療的候選人，應該考慮行肝移植 (I-A)。建議 33：自身免疫性肝炎出現不太可能恢復的急性肝衰竭，是肝移植的指徵（l-B）；
　　4、原發性膽汁性肝硬化：建議 34：失代償期原發性膽汁性肝硬化是肝移植適應證 (I-A)。建議 35：嚴重的瘙癢，內科治療無效，也可為肝移植的適應證 (I-B)；
　　5、原發性硬化性膽管炎：建議 36：對於原發性硬化性膽管炎導致的失代償性肝病，包括反覆的膽管炎和敗血症發作，肝移植是一種有效療法 (I-A)。建議 37：由於原發性硬化性膽管炎和炎性腸病患者結腸癌的發病率高，移植前後均應每年進行結腸鏡檢查（Ⅱ一 3）；
　　6、酒精性肝病：建議 38：行肝移植評估的酒精性肝病患者應早期會診進行社會心理學評估並制定成癮治療目標 (1-A)。建議 39：考慮到酒精依賴的長期性，持續監督是綜合治療計劃的一個重要組成部分（l-B）；
　　7、急性肝衰竭：建議 40：急性肝衰竭的患者需要立即轉診到肝移植中心（1-A）。建議 41: 對乙酰氨基酚過量的患者，應該評估其對醫療指導的依從性、心理健康的穩定性（社會心理學評估），並使之達到適當的期望值（l-A）；
　　8、肝細胞癌：建議 42：肝移植是符合米蘭標準的肝癌的有效治療方法（l-A）。建議 43：肝移植是超米蘭標準和降期至米蘭標準的肝癌的一個治療選擇 (2-C)；
　　9、膽管癌：建議 44：診斷早期膽管癌的患者，由於肝實質疾病或解剖位置不能手術切除的可考慮肝移植結合新輔助放射治療／藥物療法 (lB)。建議 45：作為潛在移植候選人的膽管癌患者，應儘快諮詢 UNOS 批准的已建立腫瘤評估與治療方案的中心 (IB)；
　　10、代謝性疾病：
　　(l)非酒精性脂肪肝：建議 46：對非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis、NASH) 或隱源性肝硬化所導致失代償期肝病，肝移植是一種有效治療方法(I-A)；
　　(2)α1- 抗胰蛋白酶缺乏：建議47：al- 抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代償期是肝移植適應證(I-A)。建議 48：α1- 抗胰蛋白酶缺乏的患者進行移植評估，應進行肺功能檢查及胸部影像學檢測篩選排除肺部疾病(I-A)。
　　(3) 遺傳性血色病：建議49：血色病引起的肝硬化失代償期是肝移植適應證 (I-A)。建議50：血色病的移植候選人應該在 LT 之前進行減鐵治療 (I-B)。
　　(4) Wilson 病：建議51：Wilson 病的急性肝衰竭是緊急肝移植的指徵 (I-A)。建議52：對藥物治療無應答的 Wilson 病的失代償期肝硬化是肝移植的指徵 (I-A)。建議53：Wilson 病腦病不建議肝移植，因為肝移植不能有效改善神經系統預後 (I-B)；
　　(5)遺傳性澱粉樣變：建議 54：家族性澱粉樣多神經病應該儘早考慮 LT，在疾病早期減少肝澱粉樣蛋白產生，特別是在心臟和眼的併發症發生之前，因為這些併發症在 LT 後不能有效改善 (I-B)；
　　(6) 原發性高尿酸血癥：建議 55：優先肝移植（進展性腎病發生之前）或終末期腎病組合的肝腎聯合移植可治療原發性高尿酸血癥，對藥物治療不應答的患者應該考慮(I-A)。
　　十五、MELD 例外
　　建議56：當肝移植候選人的 MELD 評分不能充分反映他們的肝臟疾病的嚴重程度，應該請求區域審查委員會予以 MELD 例外評分 (I-B)。