複雜前循環動脈瘤的手術如何治療

目的：臨床上解剖位置和動脈瘤結構複雜，臨床上多發且難以確定破裂責任人的前循環動脈瘤對手術夾閉和手術策略構成挑戰，多發動脈瘤的夾閉類型和方法以及處理策略可直接影響患者的預後，如何對這些動脈瘤進行有效夾閉或 選擇最佳治療策略仍是臨床上有待探索的問題。
方法：根據位置，我們將複雜的破裂前循環動脈瘤分類如下：
複雜的後交通動脈瘤 包括解剖位置：動脈瘤頸部被前床突起部分遮擋；當頸內動脈在動脈瘤一側時才能看到大腦後動脈；動脈瘤的結構。大動脈瘤，頸部寬大（頸/體）1/1，；微動脈瘤，床上動脈過度接近天幕的遊離邊緣；
複雜前交通動脈瘤 包括後上指向，頸部異常薄弱；穿透性分支從動脈瘤發出；動脈瘤頸部覆蓋整個前交通；對側A1完全不發育。
複雜海綿竇節段性動脈瘤 巨大的動脈瘤伴有血栓形成；
複雜眼動脈瘤 前床突下隱藏的動脈瘤；動脈瘤嵌入遠端環內；
對於顱內多發性前循環動脈瘤破裂，難以確定是哪一個動脈瘤導致破裂的，也歸為複雜前循環動脈瘤。
治療，複雜後循環動脈瘤：將動脈瘤頸部被床突覆蓋的部分切除，充分暴露動脈瘤頸部的近端和遠端。對於存在於後循環動脈的動脈瘤，有明顯的血流優勢，夾閉前後不影響該側後循環的血流；寬頸動脈瘤需要採用聯合夾閉技術進行有效夾閉，微動脈瘤的治療大多需要採用臨時阻斷的情況進行夾閉。對於床突上部的頸內動脈與天幕遊離緣過近的病例，應充分利用頸內動脈與視神經之間的間隙進行夾閉。對於複雜的前交通動脈動脈瘤，後上指多用異型夾夾住，動脈瘤頸部異常薄弱者，在確認對側A1發育良好的情況下進行分離。如果動脈瘤有穿透性分支，應重塑動脈瘤頸，儘量避開穿透性分支，如果動脈瘤頸覆蓋整個前交通動脈，應採用跨血管夾閉，術中內窺鏡技術可以幫助判斷夾閉情況。複雜的中動脈動脈瘤需要綜合使用夾閉技術，以確保中動脈血流不受影響。對於大的海綿竇段動脈瘤，通常需要採用分流+動脈瘤分離技術。對於頸部頸內動脈暴露的複雜眼動脈瘤，前床突起皮瓣硬膜技術可以減少前床突起研磨時的出血機會。而對於顱內多發性前循環動脈瘤確定責任動脈瘤參考以下標準：蛛網膜下腔出血的部位、血管痙攣的一側、動脈瘤的形狀、動脈瘤的大小。對於非同側的多發性動脈瘤除了考慮負責出血的動脈瘤外，還需要考慮一期手術夾閉的可能性，這是由動脈瘤的部位、指向和大小決定的，需要術前CTA或DSA三維重建。而同一側的多個動脈瘤，要優先考慮夾閉的順序。
結果。 13例複雜後交通動脈瘤，12例獲得手術夾閉，1例夾閉後動脈瘤頸部有殘留；10例複雜前交通動脈瘤中8例獲得夾閉，2例進行前交通動脈隔離，其中1例產生缺血癥狀。2例海綿竇區動脈瘤，1例隔離，1例分流，隔離後產生缺血癥狀；4例所有眼科動脈瘤均獲得夾閉，16例多發性動脈瘤，6例雙側，3例獲得單程夾閉，1例單程雙側開顱夾閉，2例合併介入；10例同側動脈瘤均為單程夾閉。
結論：對於複雜的破裂前循環動脈瘤，通過選擇合適的動脈瘤夾持器和夾持方法進行有效的手術夾持（將動脈瘤從循環中分離出來，保留正常血管），可以取得滿意的臨床效果，而對於單次或單一方法不能完全夾持的多發性動脈瘤，可以結合介入治療進行。