目的 總結治療策略、手術入路及術中情況處理對顱內動脈瘤顯微手術治療效果的影響。方法 自1996年7月至2004年6月，採用不同的手術入路和動脈瘤處理方法，對47例顱內動脈瘤患者進行了顯微外科手術治療。 結果 術後恢復良好38例，死亡3例，偏癱2例，單眼失明1例，動眼神經麻痺1例，動脈瘤再破裂1例，動脈瘤包裹術後症狀無改善1例。結論 採用合理的外科治療策略和手術入路，對手術中各種情況的正確處理以及動脈瘤夾閉後的細緻檢查是確保顯微手術治療動脈瘤取得良好療效的基本保證。
迄今為止，應用顯微外科手術夾閉顱內動脈瘤，仍是療效最為可靠的治療方法。我科自1996年3月-2004年6月共收治顱內動脈瘤患者52例，其中行開顱顯微外科手術47例，包括動脈瘤夾閉43例，動脈瘤包裹2例，載瘤動脈夾閉2例，行開顱手術者佔全部病例的90％。術後患者恢復良好38例，死亡3例，偏癱2例，單眼失明1例，動眼神經麻痺1例，動脈瘤再破裂1例，動脈瘤包裹術後症狀無改善1例。
1、對象與方法
1.1、一般資料 本組患者47例，男29例，女18例，年齡21歲-65歲，平均年齡53.3歲。
1.2、症狀與體徵 46例患者以蛛網膜下腔出血起病，其中2例為第二次出血。1例患者因頭痛、頭暈3個月，頭顱CT發現鞍區高密度影就診。發病後出現持續昏迷者1例，有短暫意識障礙者14例，因蛛網膜下腔出血起病的患者均有頭痛、頸痛及不同程度的頸強直，22例患者出現一側動眼神經麻痺。按Hunt-Hess分級計Ⅰ-Ⅱ級44例，Ⅳ級1例。
1.3、影像學檢查 以蛛網膜下腔出血起病的46例患者均於發病後24小時內行頭顱CT檢查，全部發現不同程度的腦池內積血表現，其中8例合併腦室內積血，6例合併腦內小血腫；1例無蛛網膜下腔出血史，因頭痛、頭暈3個月就診者，頭顱CT發現鞍區高密度點狀鈣化影。全部患者均接受股動脈插管，數字減影，全腦血管造影檢查。造影證實一側頸內動脈-後交通動脈瘤23例，雙側頸內動脈-後交通動脈瘤1例，頸內動脈末端動脈瘤6例，眼動脈動脈瘤1例，前交通動脈瘤5例，大腦前動脈動脈瘤4例（其中A1段動脈瘤1例，胼周動脈瘤3例），大腦中動脈分叉部動脈瘤4例，大腦後動脈P2段動脈瘤2例。
1.4、血管造影及手術治療時機 發病24小時內入院者31例，其中24小時內造影並行手術者1例，72小時內造影並行手術者3例。一週內造影並行手術者27例。其餘患者於發病7-14天行造影及手術。
1.5、手術入路 全部後交通動脈瘤、頸內動脈末端動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤、眼動脈動脈瘤及1例前交通動脈瘤均採用翼點入路手術；8例前交通動脈瘤和大腦前動脈動脈瘤採用一側額部開顱、經縱裂入路；2例大腦後動脈P2段動脈瘤採用顳底入路。
1.6、動脈瘤處理 動脈瘤順利夾閉37例，動脈瘤暴露及分離過程中破裂8例，其中動脈瘤最終夾閉6例，包裹1例，載瘤動脈夾閉1例；動脈瘤無法安全夾閉，僅行包裹1例，行單純載瘤動脈夾閉1例。
2、結果
全組47例動脈瘤手術，術後恢復良好38例，死亡3例，偏癱2例，單眼失明1例，動眼神經麻痺1例，動脈瘤再破裂1例，動脈瘤包裹術後症狀無改善1例。
術中順利夾閉動脈瘤37例，35例術後恢復良好。1例巨大頸內動脈末端動脈瘤術中安全夾閉，因恐瘤夾力量不足，將動脈瘤以肌肉加EC耳腦膠包裹，術後兩月餘患者出現同側視力逐漸減退，最終單眼失明。術後3個月複查血管造影，動脈瘤消失，頸內動脈系統通暢，同側眼動脈顯影；1例Hunt-HessⅣ級，大腦前動脈A1段動脈瘤患者急診手術雖成功夾閉動脈瘤，但術中有明顯腦腫脹，顱內壓增高，雖經去骨瓣減壓及術後治療，仍出現嚴重動脈痙攣、腦梗塞，導致偏癱；1例術後第9天再次出現同部位蛛網膜下腔出血，考慮存在動脈瘤夾閉不全，但家屬拒絕再次手術，自動出院。
暴露或分離動脈瘤過程中動脈瘤破裂但最終夾閉者6例，其中2例術中即出現腦缺血腫脹，腦膨出，另1例尚出現呼吸、心跳停止，此3例均於術後10天內因腦幹功能衰竭而死亡，其餘3例經術後治療恢復良好。因術中動脈瘤破裂而行動脈瘤壁包裹、加固1例，為大腦後動脈動脈瘤患者，術後出現同側動眼神經麻痺，另一例大腦中動脈動脈瘤，因更換瘤夾導致動脈瘤完全離斷，被迫行大腦中動脈主幹夾閉，術後遺留對側肢體不完全癱瘓。
1例前交通動脈瘤瘤壁完全鈣化，夾閉瘤頸即導致前交通動脈明顯短縮、狹窄與變形，被迫改用肌肉加EC耳腦膠包裹，術後仍有頭痛。1例胼周動脈瘤僅行載瘤動脈夾閉術（早期病例）。
3、討論
3.1、動脈瘤數量、部位、形態和指向的術前判定 對動脈瘤合併蛛網膜下腔出血的患者要警惕顱內多發動脈瘤的可能，有文獻報道可高達33％[1，2，14]。因此要求術前腦血管造影應至少包括雙側頸內動脈系統及一側椎動脈系統，最好完成標準的“四動脈造影（雙側頸動脈，雙側椎動脈）”，這樣可以避免遺漏動脈瘤尤其是未出血動脈瘤的存在。本組一例蛛網膜下腔出血患者首次造影發現右側頸內動脈-後交通動脈動脈瘤，因左側頸內動脈插管困難，未行造影。在我院行動脈瘤夾閉術後一年出現左側為主的蛛網膜下腔出血，再次造影證實存在左側頸內動脈-後交通動脈動脈瘤，術中動脈瘤早期破裂，臨床死亡，應引以為戒。
動脈瘤部位和形態直接決定治療方法的選擇[3，4，5]，與本組同期收治的3例頸內動脈海綿竇內段巨大動脈瘤，2例行血管內介入治療，球囊閉塞載瘤動脈，1例以Silver-Stone夾緩慢夾閉同側頸內動脈，均收到良好效果；1例雙側頸內動脈巨大蛇形動脈瘤，1例基底動脈巨大動脈瘤因條件限制僅行保守治療。對於決定手術的動脈瘤，應根據其大小、形態及與載瘤動脈的關係決定手術入路和動脈瘤夾的選擇。對於動脈瘤呈尖角狀和造影有小阜者，預示動脈瘤壁在該部位薄弱，容易術中破裂，術前應做好充分的準備。
動脈瘤指向的術前判定應遵循Yasargil[2]的方法，即患者術中仰臥位時，動脈瘤指向在正中矢狀面上相對於標準側位血管造影片有90度的旋轉改變。瞭解和掌握這個原則對術中迅速確定動脈瘤的具體部位和比鄰解剖關係有很大幫助。
3.2、手術入路的選擇 本組病例中，全部頸內動脈-後交通動脈動脈瘤、頸內動脈末端動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤、眼動脈動脈瘤及1例前交通動脈動脈瘤均採用翼點入路。皮切口及骨瓣範圍可根據動脈瘤部位、指向，以及顱內血腫的部位適當向額部或顳部擴展，即可獲得滿意的暴露要求[6，7]。
對前交通動脈瘤則動脈瘤的指向在較大程度上影響手術入路的選擇[8，9。10，11]。如動脈瘤指向前方、下方（視神經、視交叉），動脈瘤體一般與額葉底面無嚴重粘連，但與視神經、視交叉及視束關係密切；雙側大腦前動脈A1段從前外側方即可較好暴露，同時前交通動脈穿支位於動脈瘤的對側，這種情況下采用翼點入路和縱裂入路都可獲得滿意而且安全的顯露。如動脈瘤指向上方（位於縱裂內，兩側大腦前動脈A2段之間）或後方（指向大腦腳間窩），此時動脈瘤體與額葉底面粘連甚至埋藏於額葉直回或縱裂內，側方遮擋對側大腦前動脈A1段，此時我們多采用經縱裂入路手術，以雙額葉底面間縱裂為解剖標誌和指引，可以避免上抬額葉造成術中動脈瘤早期破裂，同時在顯露動脈瘤頸部時前交通動脈、兩側大腦前動脈A1、A2段均可同時滿意顯露，便於在進一步分離中視情況進行控制；在暴露瘤頸過程中可以用顯微剝離器分離動脈瘤後下方的粘連，推開穿通血管，使動脈瘤得以安全夾閉。
前交通動脈A2段及胼周動脈瘤常規採用經縱裂入路手術。
大腦後動脈P2段動脈瘤採用顳下入路，術中顯露較為充分，但對於左側P2段動脈瘤，術前造影應對Labbe靜脈的位置、走行充分評估，以免被迫離斷導致術後失語的發生。如術前評估無法保留左側Labbe靜脈，或對於指向顳側的巨大動脈瘤則選取翼點入路或額顳眶顴入路更為合理，即可避免Labbe靜脈的損傷，又可先期暴露載瘤動脈近端，便於術中控制[12，13]。
3.3、動脈瘤術中破裂的處理 動脈瘤術中破裂與否與手術時機、動脈瘤自身特點，分離技巧和術者經驗有關，可以分為術中早期破裂和解剖動脈瘤時破裂兩種情況。本組病例中動脈瘤術中破裂8例，2例動脈瘤早期破裂，即切開硬膜前後即發現動脈瘤破裂；5例解剖瘤頸過程中破裂，1例調整動脈瘤夾時破裂。動脈瘤術中破裂情況下，術者的鎮靜、正確指揮與全體手術組人員的有效配合至關重要。本組出現術中動脈瘤破裂者，初期3例未能及時、迅速的暴露動脈瘤，導致失血過多，嚴重腦腫脹，最後雖最終夾閉動脈瘤並行內外減壓及術後處理，患者術後均深昏迷，即而死亡。另有1例更換動脈瘤夾時撕破動脈瘤頸部，最終導致動脈瘤自大腦中動脈分叉部離斷，未能行動脈斷端吻合，術後出現大腦中動脈梗塞所致對側肢體癱瘓；後期則在發生動脈瘤破裂時，適當控制血壓，迅速暴露、解剖及分離動脈瘤及載瘤動脈遠近端，予以臨時性阻斷，併成功夾閉動脈瘤，患者無嚴重術後併發症發生。同時需要強調的是，2-3個合適的臨時阻斷夾與合適的永久性阻斷夾一樣，對於任何一例動脈瘤的手術都是同樣重要的和必不可少的。
3.4、巨大動脈瘤的處理 巨大動脈瘤手術較為複雜。本組中僅有一例頸內動脈末段巨大動脈瘤，術中因瘤夾力量不足，動脈瘤夾閉後穿刺瘤囊仍有動脈性出血，被迫行瘤囊包裹，但術後兩月出現漸進性同側眼視力減退，最終失明。術後3月複查造影，動脈瘤消失，頸內動脈系統通暢，同側眼動脈顯影，考慮失明與同側視神經受巨大動脈瘤極其外壁包裹物壓迫有關。如能在術中聯合夾閉或結紮動脈瘤並切除瘤體，當可避免上述併發症的發生[14，15]。
3.5、動脈瘤夾閉後的檢查 完成動脈瘤頸的夾閉並不意味著有關動脈瘤的手術操作圓滿完成，應當認真完成下列操作：①顯微鏡下儘量完整暴露動脈瘤及瘤周結構，從各方向觀察瘤頸是否徹底夾閉，有無載瘤動脈壁及分支或顱神經被一同夾閉，在載瘤動脈與動脈瘤夾之間有無動脈瘤殘存，載瘤動脈及其臨近分支是否因動脈瘤夾的安置而出現扭曲和閉塞，出現上述情況應立即調整或更換合適的動脈瘤夾，甚至變更動脈瘤處理辦法。近年來應用腦內窺鏡進行上述操作更為便捷[16]。本組1例前交通動脈瘤夾閉術後第9天再次出現同部位蛛網膜下腔出血，考慮存在動脈瘤夾閉不全，殘存瘤再破裂，因患者家屬拒絕再次手術而無法證實；另有1例前交通動脈瘤瘤壁完全鈣化，夾閉瘤頸即導致前交通動脈明顯短縮、狹窄與變形，被迫改用肌肉加EC耳腦膠包裹動脈瘤；②細針穿刺抽吸動脈瘤內積血後觀察動脈瘤充盈情況，如有再充盈則表示瘤頸夾閉不全或動脈瘤另有血管交通，前者應更換、增加或加固瘤夾，後者則應根據進入瘤壁的動脈性質進行處理，迷走動脈可以離斷，正常穿支則考慮行動脈瘤塑形處理或動脈移植吻合，但後一步驟操作難度較大[17]；③ 是否存在載瘤動脈閉塞或痙攣，可根據動脈口徑的變化初步判定，更為精確的評估則有賴於超聲多譜勒探測；④ 進一步清除腦池、蛛網膜下腔及動脈瘤臨近的腦內積血，並以罌粟礆鹽水沖洗，預防術後動脈痙攣和腦積水的發生，必要時可安置腦池內引流管；⑤ 撤除腦壓板，使術中牽開的腦組織復位，再次確認動脈瘤夾在腦組織復位後無移位、扭曲，載瘤動脈無變形、狹窄。耐心完成上述操作可以最大限度的確保手術的成功，減少術後併發症。
合理的治療策略和手術入路，對手術中各種情況的正確處理以及動脈瘤夾閉後的細緻檢查是確保顯微手術治療動脈瘤取得良好療效的基本保證。
