顱內動脈瘤栓塞術

　　病情分級：
　　Hunt 和Hess 分級法
　　分類         標 準
　　0 級        未破裂動脈瘤
　　Ⅰ 級        無症狀或輕微頭痛北京協和醫院介入治療科張曉波
　　Ⅱ 級        中一重度頭痛. 腦膜刺激徵. 顱神經麻痺
　　Ⅲ 級        嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經體徵
　　Ⅳ 級        昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經功能紊亂
　　Ⅴ 級        深昏迷，去大腦強直. 瀕死狀態
　　適應證
　　①破裂動脈瘤:如患者全身情況可耐受麻醉，技術可以達到治療目的，可以行介人治療。Hunt-Hess分級I一Ⅲ級應積極治療，Ⅳ一V級應酌情處理。②未破裂動脈瘤:患者全身情況可耐受麻醉，且技術可以達到治療目的，可以行介人治療。
　　禁忌證
　　①全身情況不能耐受麻醉。②目前介入技術不能達到治療目的。③患者和(或)家屬拒絕介入治療。
　　術前準備
　　1、血、尿常規，出、凝血時間，肝、腎功能、心電圖等常規檢查。
　　2、CT檢查:SAH的診斷可排除其他伴發的顱內疾患，強化高分辨率薄層掃描，可發現直徑>5mm的動脈瘤，可發現瘤壁有無鈣化或瘤內是否有血栓形成。螺旋CT三維重建可以初步篩選動脈瘤。
　　3、MRI/MRA(酌情):大致顯示動脈瘤的位置，顯示瘤內是否有血栓形成，清楚顯示動脈瘤與周圍腦組織的關係。
　　4、腦血管造影:①造影的時機，對SAH的患者高度懷疑顱內動脈瘤者應該儘早造影。Hunt-Hess分級為Ⅳ一V級的患者應酌情造影。②造影原則，高度懷疑顱內動脈瘤時，應行全腦血管造影，包括雙側頸內動脈和雙側椎動脈。椎動脈要顯示雙側小腦下後動脈。必要時加行頸外動脈和脊髓血管造影。一側頸內動脈的動脈瘤，考慮治療時有可能閉塞載瘤動脈時，應該同時做交叉循環實驗，即壓迫患側頸內動脈行對側頸內動脈及椎動脈造影，觀察Willis環的代償能力。必要時，從多個角度投照或三維重建。SAH造影陰性者，應該在2周後重新複查。③腦血管造影假陰性的原因，載瘤動脈痙攣、動脈瘤太小、瘤腔內的血栓使造影劑無法進人、設備條件差、沒有多角度造影觀察、讀片未能識別動脈瘤。
　　操作方法
　　1、動脈瘤囊內栓塞:①栓塞材料，5一7F軟頭導引導管、導絲導引微導管(10, 14,18系列)、與微導管配套的微導絲(10,14,18系列)、可控解脫彈簧圈和解脫系統、液態栓塞材料及其栓塞系統。②栓塞要點，儘可能採用全身麻醉，全身肝素化(SAH後4h之內除外)。根據造影結果選擇1-2個最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示清楚。根據動脈瘤的位置及形態進行微導管塑形。微導管的操作要緩慢平滑地行進，不能跳躍式前進。微導管頭端不能頂在動脈瘤壁上。彈簧圈的選擇要根據測量動脈瘤的結果，第1個彈簧圈的直徑應該大於瘤頸，等於或稍大於瘤體最小徑，儘可能長一些，使其在瘤內能緊貼瘤壁盤成籃狀。對於新近出血的小動脈瘤，應儘可能選擇柔軟的彈簧圈。彈簧圈的位置放置合適後要進行造影證實，確信無正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要儘可能緻密。
　　2、球囊再塑形保護技術:①栓塞材料，除上述材料外，需準備相應尺寸的保護球囊。②栓塞要點，適用於寬頸動脈瘤。液態栓塞劑栓塞時，必須使用保護球囊。儘可能縮短球囊閉塞載瘤動脈的時間，一般每次不超過5min。彈簧圈栓塞需儘量緻密。
　　3、支架輔助技術:①栓塞材料，除上述材料外，需準備相應尺寸的自膨式支架或球囊擴張式支架。必要時使用保護球囊。②栓塞要點，適用於寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤及動脈瘤附近載瘤動脈嚴重狹窄的病例。術前、術後應充分給予抗血小板聚集藥物，避免彈簧圈與支架纏繞，並應避免支架的移位和塌陷。
　　4、載瘤動脈閉塞技術:①適應證及條件，頸內動脈及後循環梭形、寬頸、巨大動脈瘤;無法或不適合行瘤內栓塞者，如假性或夾層動脈瘤;側支循環代償充分，球囊閉塞試驗(BOT)陰性。②球囊閉塞試驗陰性的臨床標誌，無神經系統障礙，強化試驗(降壓20一30 mm Hg , 20一30 min)陰性。③側支循環代償充分的影像學標誌為球囊閉塞後，行健側腦動脈造影時，患側毛細血管充盈良好;雙側靜脈期同時出現，患側充盈時間與健側充盈時間相差