腹主動脈瘤腔內修復前的解剖學評估

　　腹主動脈瘤腔內修復術（Endovascular aortic aneurysm repair ，EVAR)是替代傳統開放手術治療腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的有效方法，具有創傷小、恢復快、手術和住院時間短等眾多優點。但並不是所有的AAA患者都適合行EVAR術，患者動脈瘤的解剖形態是判斷能否行EVAR術的主要因素。解剖形態不佳的患者如勉強行EVAR術，都伴隨著很高的即時和遠期併發症，手術效果差。AAA患者的術前影像學檢查至關重要，決定患者是否合適行EVAR術。造影劑增強的CT是目前AAA患者術前解剖學形態評估最重要的影像學檢查，它能提供AAA瘤頸直徑、角度、瘤體直徑、長度、內臟動脈開口、導入動脈扭曲程度和直徑等重要信息，從而可以判斷患者是否適合行EVAR術；患者適合行何種支架。
　　解剖學評估的重點主要是獲得近端瘤頸、瘤腔、髂動脈的信息，其次是內臟動脈。
　　一、近端瘤頸
　　近端瘤頸指的是腎動脈下緣和瘤頸上緣之間的這一段腹主動脈。支架充分的鉚釘需要一段足夠長度的瘤頸。近端瘤頸的解剖學評估包括直徑、長度、角度、形態、是否存在鈣化和附壁血栓等方面。
　　直徑  瘤體的直徑通過CT最小橫斷面測量。為獲得充分的鉚釘，支架型移植物（stent-graft，SG）的直徑一般要超過瘤頸直徑10％～20％，因此瘤頸直徑的限制取決於可選用SG的最大直徑。目前國內可用SG的最大直徑為34mm，因此瘤體的最大徑不能超過30mm。同時，支架的超尺寸（oversizing）也不能太大，過大反而會影響遠期治療效果。有文獻指出支架直徑超過30％可導致支架移位和瘤體的增大，這可能超尺寸過大後SG褶皺過大，與瘤頸接觸面積減小有關。
　　長度  瘤體的長度通過CT的最短軸位和3維重建圖像測量。為保證充分的封閉瘤腔、減少支架移位和I型內漏的發生，瘤頸的長度不能短於15mm。對於解剖形態良好的瘤頸；同時使用帶裸支架型SG跨腎動脈釋放（腎動脈水平以下釋放一節裸支架）、或者帶倒鉤SG（cook Zenith）時， 近端瘤頸最短可以為10mm。瘤頸長度不足10mm者不適合行EVAR術。
　　新近出現的開窗型（fenestrated）SG有可能解決近端瘤頸短的問題。開窗型支架預留有內臟動脈的開口，可在往近端釋放支架時同時保持內臟動脈的通暢，從而拓寬了傳統意義上瘤頸的概念。但是開窗型支架也存在一定的問題：1.操作複雜，內臟動脈定位較為困難，定位不準即堵塞內臟動脈開口；2操作時間長、使用造影劑量多、X線曝光量大。在國內，目前尚無經認證的開窗型支架可用。
　　角度 瘤頸的角度定義為瘤頸的第一段（最初的3cm）和腎上腹主動脈的之間的夾角，一般在CTA 3維成像上測量。瘤頸嚴重的扭曲（角度60°）伴隨著較高的併發症發生率，特別是I型內漏。對於角度較大的AAA,即使術中釋放時SG形態較好，因為支架持續收到血流的應力，隨訪期間仍易發生支架移位、支架斷裂或者解體。瘤體角度大於60°的患者通常不適合行EVAR術。
　　新近研究顯示，採用腎上釋放時（一節裸支架位於腎動脈水平以上），中短期的隨訪結果發現瘤頸角度較大者（60°）與角度較小者（60°）無明顯差異。筆者採用Cook Zenith支架（帶倒鉤和一節裸支架）治療瘤頸較大者，也獲得了較好的即時和中短期隨訪結果，目前增在進一步隨訪中。如對瘤頸較大者（60°）嘗試行EVAR，則必需滿足瘤頸長度必需15mm，同時要求第一節裸支架放置在腎動脈水平以上。瘤頸角度較大同時存在瘤頸長度不夠、鈣化和附壁血栓是EVAR的絕對禁忌症。
　　瘤頸的形態 根據瘤頸腎動脈下緣直徑（D1）和腎動脈下緣以遠10mm處直徑（D2）的比較，瘤頸的形態可定義為直型(D1=D2)、錐型(D1D2)、倒錐型(D1D2)。瘤頸膨大定義為瘤頸近端15mm內至少有超過3mm的增大。倒錐形和膨大的瘤頸伴隨著較高的近端內漏發生率，是EVAR手術的禁忌症。
　　鈣化和附壁血栓  鈣化和附壁血栓可影響SG鉚釘和封閉瘤腔的效果。附壁血栓影響瘤頸直徑的測量，附壁血栓在SG釋放時可被擠壓，因此測量時應以內膜到內膜的距離作為瘤頸直徑。根據鈣化和附壁血栓累及血管管腔的周徑來定義其嚴重程度。近端瘤頸鈣化和附壁血栓超過90°周徑者常伴隨較高的I型內漏和支架移位發生率。
　　二、瘤腔
　　EVAR術前應該加以評估的瘤腔解剖學信息包括瘤體的直徑、瘤腔內徑（血流通道的直徑）、瘤腔下端的內徑（如累及分叉）和分叉處內徑等。通過CT的垂直瘤腔橫截面和最小軸位加以測量。
　　瘤體的最大徑 測量瘤體最大徑的目的是判斷患者是否需要接受EVAR術。與傳統手術一致，EVAR術的適應症是動脈瘤瘤體直徑5cm或者瘤體直徑5cm但出現併發症或6個月內增大超過0.5cm。瘤體較大者一般容易出現瘤頸較短、角度較大等情況，因此瘤體直徑小的患者通常比瘤體直徑大者更適合行EVAR術。EUROSTAR的數據顯示瘤體最大徑6.5 cm者易發生I型內漏。
　　瘤腔的內徑/遠端瘤腔內徑/分叉處內徑 瘤腔的內徑/遠端瘤腔內徑/分叉處內徑應足夠大以保證SG的通過和釋放。最小徑應超過18mm（支架分叉處的單肢的最小管徑為9mm），以保證對側肢體能夠植入和打開。如果瘤腔內徑/遠端瘤腔內徑/分叉處內徑18mm，可使用單肢型（Aortauniilac，AUI）支架、對側髂動脈封堵、股股旁路加以解決。
　　三、髂動脈
　　EVAR術的成功同時需要有合適的導入動脈和髂動脈形態。髂動脈的形態決定有無可用的遠端鉚釘區。SG能否順利輸送與導入動脈的內徑、扭曲程度和是否存在鈣化及附壁血栓等因素相關。
　　通過CTA的橫截面位測量髂股動脈的內徑，3維重建可以觀察扭曲程度、有無附壁血栓和鈣化等情況。
　　髂動脈的內徑  SG的遠端一般鉚釘在髂總動脈。為保證良好的鉚釘和封閉效果，SG鉚釘處髂總動脈的內徑要求比SG肢體遠端的外徑至少小2mm。既往因為支架尺寸的限制，髂總動脈內徑超過14mm即認為不適合行EVAR術，近年來隨著新一代支架的研製，髂總動脈內徑可以放寬至20mm。
　　約20％的AAA患者同時伴有髂動脈瘤， 髂總動脈可能沒有合適的鉚釘區，此時可以將SG遠端鉚釘在髂外動脈。但必需考慮到髂內動脈的影響：1.如果同側髂內動脈已經閉塞，可以直接釋放SG到髂外動脈；2.如果雙側髂內通暢，推薦對同側髂內動脈先行栓塞術以防止II型內漏發生；3.如果對側髂內動脈閉塞而同側通暢或者合併雙側髂動脈瘤需同時將SG釋放到髂外動脈時，需先行開放手術重建一側髂內動脈血供，或者採用帶髂內動脈分支型支架以保留一側髂內血供。同時封閉雙側髂內易導致結腸、臀肌和盆腔缺血。
　　長度 和近端瘤頸一樣，髂動脈段也至少需要10-15mm的正常段以保證良好的鉚釘和封閉。
　　髂外動脈的直徑 髂外動脈必需足夠大以容納支架輸送系統（18F-22F），因此，髂外動脈內徑不能小於7mm。如果髂外動脈存在鈣化斑塊和局部狹窄影響支架通過時，支架導入前可以現對髂動脈進行球囊擴張；如狹窄不嚴重時，可用空輸送系統先行導入嘗試通過，空輸送系統通過時對髂動脈同樣起到擴張作用。
　　扭曲 SG輸送系統尺寸較大並且較為堅硬，一般不易通過角度過大的扭曲，特別是合併存在髂動脈管徑細、鈣化和狹窄時。強行通過容易造成血管壁損傷。目前隨著硬導絲和超硬導絲的應用，一般術中可以將髂動脈的扭曲拉直，順利導入支架和釋放。但支架釋放後，有支架段髂動脈一般不再扭曲。但因為髂動脈總的長度沒有縮短，剩餘的髂動脈扭曲角度更大，特別是在支架末端移行處，有時較大的扭曲可以導致同側股動脈血流完全消失。解決的辦法包括開放手術截短髂動脈行端端吻合或者髂動脈內植入裸支架糾正。
　　鈣化和附壁血栓 鈣化導致血管壁順應性降低，SG導入時容易造成血管損傷。彌散性的鈣化和髂動脈扭曲並存時可導致SG輸送系統導入十分困難。解決辦法是嘗試使用空輸送系統，如無法通過，則採用球囊進行擴張再試行導入。
　　四、內臟動脈
　　內臟動脈的評估包括腹腔動脈、腸繫膜上動脈、腸繫膜下動脈、腰動脈、髂內動脈和副腎動脈等。當患者存在腹腔動脈或者腸繫膜上動脈閉塞時，封閉髂內動脈或者腸繫膜下動脈時易導致腸道缺血。部分患者存在副腎動脈，當副腎動脈管徑較粗時，相應供應的腎實質也相對較多，此時如行EVAR術，必需考慮患者是否能耐受此血管部分腎功能的丟失。
　　腰動脈和腸繫膜下動脈的返流是II型內漏的主要原因。當患者存較大的上述動脈時，術中必需加以觀察有無返流。如隨訪期間返流持續存在，可以將其栓塞以消除內漏。
　　EVAR是治療AAA安全有效的方法。瘤體的解剖學形態是手術成功與否和術後遠期效果的決定因素。操作者必需熟悉掌握AAA解剖形態的評估，以做出合理的治療計劃、預測可能遇到的問題、準備相應的對策，從而降低EVAR早期和晚期併發症，提高AAA的治療效果。