腹主動脈瘤治療的今昔
馮 翔
上海長海醫院血管外科
80歲的王老先生平靜地躺在手術檯上，扭頭看著旁邊的X-線透視監視器，那上面正顯示著他剛剛進行的動脈造影的影像，在他的腹主動脈部位清楚的顯示出一個直徑達6cm的腹主動脈瘤。在他的腹股溝部，醫生已經通過一個1cm長的小切口穿刺進入了他的股動脈，將一根帶記憶合金支架和超薄人工血管複合體的導管經股動脈送入了他的腹主動脈，在到達預定部位之後，導管開始緩緩退出，記憶合金支架隨之慢慢張開，接著再次腹主動脈造影，監視器上的腹主動脈瘤神奇地消失了。手術前後僅僅一個小時就結束了，王老先生有幸親眼目睹了折磨他達3年之久的一枚“定時炸彈”被醫生妙手排除。手術後第3天，王老先生就步行出院了。上海長海醫院血管外科馮翔
這是今天血管外科醫生治療腹主動脈瘤的一個常見場景腔內隔絕術治療腹主動脈瘤的一個場景，自從1997年3月，長海醫院在國內率先開展腔內隔絕術治療腹主動脈瘤以來，已經成功的治癒了逾千位患者，取得了良好的療效。微創腔內隔絕術和以往的開腹手術相比，具有操作簡捷，創傷小，術後患者恢復快的特點，徹底的解決了以往開腹手術創傷大，操作複雜，併發症率、死亡率高的缺點，因而被稱為腹主動脈瘤治療歷史上的技術革命。其實王老先生被診斷患有腹主動脈瘤已經3年了，曾四處求醫，但因為他年老體弱，還患有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾病，手術的風險太大，各大醫院均拒絕為他手術，正是腔內隔絕術的微創特性使他獲得了治癒的機會。
甚麼是腹主動脈瘤？
腹主動脈瘤其實不應該稱為“瘤”，它是腹主動脈在病理因素作用下局部薄弱後發生擴張而向外膨出（見圖1），僅僅是外觀形似“瘤”，而並不是通常意義上所說的腫瘤，因而是一種良性疾病。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源於希臘語的詞彙，其原意是“擴張”，在翻譯成中文時，由於使用了“動脈瘤”一詞，使許多人望文生義，產生了誤解。導致腹主動脈瘤發生的原因很多，最常見的是高血壓和動脈硬化，其他原因有創傷、感染，也可能是先天性的。腹主動脈瘤最常見的表現是上腹部或臍周的搏動性包塊，有時會有隱痛或周圍臟器壓迫症狀。腹主動脈瘤形成後，在動脈血流的衝擊下，瘤體會逐漸擴張增大。根據物理學原理，腹主動脈瘤的直徑越大其瘤壁受到的壓力也越大，一般說來，直徑大於5cm 的動脈瘤破裂的機率將大大增加，動脈瘤的破裂將導致患者因大量失血而死亡，因此主動脈瘤被稱為是“患者體內的定時炸彈”。本文前面提到的王老先生在得知患有腹主動脈瘤後就一直生活在巨大的心理壓力之下，他自己形容說：“每天睡下去的時候都要懷疑自己明天是否仍然能夠醒來”。20世紀最偉大的物理學家，阿爾伯特・愛因斯坦就因為腹主動脈瘤破裂離開了他帶領我們重新認識的時空世界，我國著名地質學家李四光教授也因為腹主動脈瘤破裂去世，甚至在西方的文學作品中，作家也常常安排需要突然消失的人物患有腹主動脈瘤。的確，腹主動脈瘤發病率高，死亡率高，是一種極為兇險的疾病，在美國，由腹主動脈瘤破裂導致的死亡佔成年男性疾病死亡原因的第十位，在我國，隨著人口的老齡化和人民飲食結構的改變，主動脈瘤的發病率也在迅速上升。
圖1、腹主動脈瘤的CT動脈造影圖像，顯示腹主動脈形成了一個球形擴張的動脈瘤
過去如何治療腹主動脈瘤？
從18世紀外科醫生就開始嘗試手術治療腹主動脈瘤，但直到20世紀50年代人工血管出現之前，人們所嘗試的很多種手術方法均未能達到完全治癒腹主動脈瘤的目的，患者往往在接受治療後仍死於腹主動脈瘤破裂，其中最鮮明的例子就是愛因斯坦，他在1948年接受了腹主動脈瘤包裹術，1955年仍不幸死於腹主動脈瘤破裂。
20世紀50年代中期以後，人工血管的出現使腹主動脈瘤切除人工血管置換術成為治療腹主動脈瘤的經典方法，該手術是將患者全麻後，開腹將腹主動脈瘤的瘤體完全解剖出來，阻斷瘤體兩端的主動脈，並結紮瘤體的分支動脈後將瘤體切除，將人工血管與動脈瘤兩端的動脈斷端吻合，恢復主動脈的血流（見圖2），由於動脈瘤的部位及體積不同，手術時間從2小時到10餘小時不等，輸血量從數百毫升至上萬毫升不等，創傷巨大，而且主動脈的阻斷對心、腦、肺、腎等重要臟器有著直接的影響，手術後併發臟器功能衰竭的發生率很高。這就要求患者手術前有較為健全的內臟功能來承受這樣一個大手術的打擊，但不幸的是，腹主動脈瘤又是一種老年性疾病，腹主動脈瘤平均發病年齡在70歲左右，這些患者多數並存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等不同的疾病，使手術的危險性大為提高，許多患者因無法耐受手術而失去了治癒腹主動脈瘤的機會，這個矛盾在腹主動脈瘤切除人工血管置換術問世40餘年來一直困擾著血管外科醫生和腹主動脈瘤患者，往往使醫生和患者陷入進退兩難的境地。
圖2、傳統的腹主動脈瘤手術示意圖
甚麼是腹主動脈瘤腔內修復術？
腹主動脈瘤手術治療的這種尷尬局面在20世紀90年代以後由於腔內修復術的出現而得到了根本性的改觀。從腹主動脈瘤的病理變化我們可以知道，腹主動脈瘤是腹主動脈擴張而不是腫瘤，因此只要能預防腹主動脈瘤破裂就達到了治癒腹主動脈瘤的目的而不必將其切除；近20年來，血管腔內記憶合金支架、超薄滌綸編織人工血管、血管內導管等技術逐漸成熟，在臨床的應用日益廣泛；CT、磁共振血管造影等無創血管檢查技術日益精確；腹主動脈瘤腔內隔絕術就是這種知識上的進步與眾多技術上的進步相結合的產物。簡單的說，腹主動脈瘤腔內修復術就是先對腹主動脈瘤患者進行CT動脈造影等影像學檢查，獲得腹主動脈瘤的精確數據，然後據此選擇口徑和長度適合的記憶合金支架和超薄人工血管縫製成的複合體預置於導管內。手術時，在腹股溝部做3-4cm長的小切口，或者使用預製血管縫合器的穿刺技術，則切口可小於1cm，手術完全可以在局部麻醉下進行。在X-線透視監視下，經股動脈將導管導入，當人工血管到達病變主動脈部位後，將人工血管從導管內釋放，記憶合金支架在體溫下張開至原來口徑，將人工血管固定於病變主動脈兩端的正常主動脈上（見圖3），血流即從人工血管腔內流過，病變擴張的薄弱腹主動脈壁即與高速高壓的腹主動脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動脈的血流通暢又達到了預防腹主動脈瘤破裂的目的，也就是說完全治癒了腹主動脈瘤（圖4）。在使用腔內隔絕術治療腹主動脈瘤時，由於腹主動脈瘤常常累及髂動脈，因此常需使用分叉型移植物（金屬支架與人工血管複合體）。
圖3、腹主動脈瘤腔內修復術示意圖
圖4、腹主動脈瘤腔內隔絕術前後的DSA圖像，顯示治療前巨大腹主動脈瘤治療後動脈瘤立即消失
圖6、記憶合金支架和超薄人工血管複合體
與傳統的開腹巨創手術相比，腔內隔絕術避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術的創傷大大減小，手術僅需在大腿根部作穿刺即可完成。手術時間大大縮短，熟練的醫生可以在60分鐘完成一例手術，絕大多數患者不需要輸血。患者術後恢復快，手術當晚既可進食，次日既可下床活動，併發症率、死亡率也明顯降低，這就使許多因高齡，多並存病而不能耐受傳統手術的患者獲得了治癒機會。
除了我們上面提到的腔內隔絕術治療腹主動脈瘤外，該技術還可用於治療胸主動脈瘤、主動脈假性動脈瘤、主動脈夾層、髂動脈瘤等等，隨著腔內修復術器具的不斷改進，其治療的適應徵也將不斷擴大，正使越來越多的患者受益於此。
