摘要
目的：總結腹主動脈瘤腔內治療經驗。方法：自2001年9月至2008年12月，在血管外科採用腔內治療腹主動脈瘤84例，其中男性78例，女性6例，平均年齡70歲。結果：84例腹主動脈瘤腔內修復均或成功（包括8例動脈瘤破裂急診腔內修復術）。應用分叉支架77例，直型支架7例，其中包括開窗支架2例。術後30天內死亡2例（死亡率2.4％），分別死於急性心肌梗塞和感染性休克。結論：腹主動脈瘤腔內修復是安全有效的方法，動脈瘤解剖形態適應徵的掌握、操作技術、併發症的處理以及伴隨疾病的治療是關鍵。
腹主動脈瘤的外科治療從傳統手術發展到腔內治療，已經發生了巨大變化，隨著腹主動脈瘤腔內治療技術的進步和腹膜支架材料的不斷更新，腔內治療已經在全國得到迅速發展。
血管外科於2001.9至2008.12，採用血管腔內修復治療腹主動脈瘤84例，報告如下：
臨床資料
1、一般資料
本組採用血管腔內修復治療腎下腹主動脈瘤84例，男性78例，女性6例，平均年齡70歲（28－83歲），其中真性動脈瘤65例，平均年齡72歲（46－83歲）；假性動脈瘤19例，平均年齡46歲（28－77歲）；真性動脈瘤病因均為動脈硬化；在19例假性動脈瘤中，病因為白塞氏病11例，外傷性假性動脈瘤2例，感染性動脈瘤3例，不明原因3例。84例中因動脈瘤破裂行急診腔內治療8例，其中包括真性動脈瘤破裂4例，假性動脈瘤破裂4例。
2、腔內治療：
本組84例行動脈瘤腔內修復均獲成功。選擇的覆膜支架為：分叉型主動脈支架77例，直型支架7例。雙側髂動脈覆蓋5例（5.9％）。
術中內漏：術中發現即刻內漏25例（佔29.7％），其中I型內漏18例（近端14例，經球囊擴張後內漏消失；遠端髂腿反流4例， 2例擴張後內漏消失，2例接延長髂腿）；II型內漏2例，未予處理；III型內漏5例，經擴張後內漏消失。
3、術後併發症：術後髂動脈血栓1例（1.2％），經取栓後血流恢復；術後即刻截癱1例（1.2％），經治療後雙下肢肌力和排便功能恢復，但殘留排尿功能障礙。術後併發肺內感染2例（2.4％），1例治癒，1例死於感染性休克和多器官功能衰竭；併發急性心肌梗塞2例（2.4％），其中1例治癒，1例因大面積心梗併發心衰死亡；術後造影劑腎病需要臨時血濾1例（1.2％），經治療後腎功能恢復。術後傷口血腫3例（3.6％），保守治療後好轉。
術後30天內死亡2例（死亡率2.4％），分別死於急性心肌梗塞和感染性休克。
4、隨訪：本組術後經門診或電話隨訪，有效隨訪69例，隨訪率84.1％（69/82），隨訪時間為3個月至5年，平均28個月。在隨訪中，1例因肺癌死亡；1例髂腿連接處內漏行二次支架植入獲得成功。5例雙側髂內動脈封閉患者中，臀部間歇性跛行3例，其中1例症狀較重行髂內動脈旁路重建，2例保守治療緩解；3例感染性動脈瘤中， 2例感染性動脈瘤復發並破裂大出血死亡，1例治癒；11例白塞氏患者中，1例失訪，2例再發假性動脈瘤，其中1例再行支架植入獲得成功，1例因再發假性動脈瘤破裂死亡。
討論
腹主動脈瘤是威脅人類健康的主要疾病，一旦破裂死亡率極高，因此對於較大的動脈瘤應當以外科治療為主（一般以動脈瘤直徑大於或等於5cm作為動脈瘤外科治療的標準）。目前腹主動脈瘤的開放手術已經成為一項較為成熟的技術，在有經驗的醫療中心手術死亡率可以降到5％以下，但由於腹主動脈瘤患者多為老年，伴有全身性動脈硬化疾病和各種伴隨疾病，手術風險較大，而且開腹手術創傷較大，術後恢復相對較慢。
腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）是一項較新的治療技術，與傳統外科手術治療相比，具有創傷小、恢復快的特點，在EVAR的臨床研究中，將1082例腹主動脈瘤（直徑>5.5cm）患者，隨機分為腔內治療組和傳統開腹手術組，結果發現腔內治療組和手術治療組30天死亡率分別為1.7％和4.7％（p5cm）患者，隨機分配進行開刀和支架組，結果發現，30天的死亡和嚴重併發症率，支架組4.7％，手術組9.8％，而2年總的死亡率分別為10.3％和10.4％，兩項研究得出了一致的結論：EVAR對於患者的益處更多的體現在圍手術期，使病人痛苦小，恢復快，生活質量優於開腹手術組，但對於遠期的死亡率和併發症發生率均無明顯差異。這主要與病人自身的動脈硬化性疾病和各種伴隨疾病有關。
近年來EVAR技術發展較快，目前已經是一項較為成熟的治療技術，覆膜支架產品的更新也是促進EVAR技術迅速發展的重要因素。根據筆者的經驗，在以下幾個方面的處理上是確保EVAR治療成功的關鍵：
1、適合的支架錨定區
一般認為，近端瘤頸的錨定區長度至少應當R1.5cm，遠端錨定區長度至少應當R1.0cm，這是確保手術成功和關鍵。適合的錨定區可以使覆膜支架牢固貼合於主動脈壁，避免近期或遠期I型內漏的發生，達到經腔內修復的目的。近年來，對於近端瘤頸過短、累及腎動脈或內臟動脈的動脈瘤，可以採取開窗技術，或利用帶分支的支架行腔內修復，或採取腔內修復結合動脈旁路的聯合（雜交）技術，但都是處於臨床探索階段。本組有2例主動脈假性動脈瘤瘤頸很短，累及腎動脈，分別採用一側和雙側開窗技術獲得成功。有文獻報道，對於直徑4-5.5cm的小動脈瘤，通常具有較好的解剖形態，腔內修復可以達到理想的治療效果，應當在對病人進行全身合理評估的前提下，儘早實行腔內治療，可以收到理想治療效果，可以避免因瘤體範圍擴大，瘤頸變短而失去腔內治療機會。
2、瘤頸角度與鈣化的影響
瘤頸角度過大會影響支架的穩定性，容易導致腔內修復失敗，特別是當瘤頸既有鈣化又有成角較大時，不適合進行腔內修復。一般認為，近端瘤頸角R60度時，不宜進行腔內修復。少數成角大於60度甚至接近90度時，只要有足夠長度的瘤頸，也可疑嘗試行腔內修復，但需要有轉手術作為後備措施。另外，瘤頸的形態不規則、鈣化、錐形、附壁血栓等也都是影響覆膜支架穩定性和引起內漏的原因，需要在選擇病例時充分考慮綜合判斷。
3、內漏的預防和處理
主動脈腔內治療的內漏通常分為4種類型：I型內漏：覆膜支架近端或遠端的漏血； II型內漏：血液經腸繫膜下動脈、腰動脈等側枝的返流； III型內漏：由支架連接處的漏血；IV型內漏：支架覆膜本身的滲漏或覆膜孔隙的漏血等。通常I型和III型內漏容易導致腔內修復失敗，需要積極處理；而II型內漏多數可以自愈；對於IV型內漏，一般隨著瘤腔內的壓力的平衡、覆膜孔隙血小板的聚集等均可以很快閉合。本組在支架置入時即刻造影發現內漏發生率為29.7％，其中近端內漏與瘤頸的鈣化、形態不規則和覆膜支架貼合不牢等因素有關，經球囊擴張貼合後內漏消失；遠端內漏與瘤頸過短、術中血管阻斷、反流壓力高等因素有關，經過球囊擴張和接入延長腿至髂外地面後，內漏消失。
4、血栓的預防和處理
主動脈腔內修復術通常很少發生支架內血栓。當髂動脈成角或扭曲嚴重、支架髂腿的結構設計上缺少側面抗折支撐時，容易發生支架髂腿打折導致血流緩慢或中斷，繼發血栓形成。本組有1例即由於髂總動脈成角，在支架釋放造影時，由於超硬導絲在支架內的臨時性支撐作用，髂腿打折不明顯，血流通暢，而當撤出導絲後，因該支架髂腿在設計上沒有側面抗折設計（俗稱沒有背筋），支架髂腿很快打折造成髂動脈閉塞，再次置入導絲並嘗試用球囊擴張無效，而改用球擴支架植入獲得成功。因此對於髂動脈扭曲或成角明顯的病例應當選取帶有背筋的髂腿，可以避免因髂腿打折造成的狹窄或閉塞。
5、關於髂內動脈封閉的問題
原則上至少應當保留一側髂內動脈供血，以免發生臀部和盆腔缺血。但對於動脈瘤累及雙側髂動脈而病人難以承受開腹動脈瘤手術時，可以在封閉髂內動脈同時行一側髂內動脈重建，本組有5例一期行髂內動脈覆蓋，術後沒有急性盆腔或腸道缺血，3例有臀部間歇性行，其中1例症狀較重行二期髂內地面重建，其餘保守治療症狀逐漸緩解。有文獻報道，雙側髂內動脈一期覆蓋後沒有急性腸道或盆腔缺血壞死發生，臀部間歇性跛行發生率為31％，對於必須一期進行雙側髂內動脈覆蓋的患者，術後應當密切觀察症狀，必要時再行二期髂內動脈重建。
6、假性動脈瘤的處理原則
假性動脈瘤臨床比較少見，但危險性較大，病人伴有明顯的疼痛症狀，如不及時治療容易發生破裂。在本組19例假性動脈瘤中，有11例為白塞氏病引起。白塞氏病假性動脈瘤臨床並不多見，一直是臨床治療難題，原因是容易復發。對於白塞氏病假性動脈瘤治療的關鍵不僅在於腔內修復技術，更重要的是對於白塞氏病的免疫治療。本組11例均同時採取免疫治療，有2例因自行停止用藥導致假性動脈瘤復發，其中1例經二次腔內修復，1例因動脈瘤破裂死亡，1例失訪。本組死亡的2例感染性假性動脈瘤均為急診手術，術前沒有經過有效的抗菌素治療，雖然經過覆膜支架植入搶救了病人生命，但術後抗感染時間不足，均在術後2-3個月因感染復發導致動脈瘤破裂死亡。對於另外1例感染性動脈瘤，在處理上我們進行了嚴格的準備，採取了特殊的處理方法，即術前嚴格抗菌素治療經過6周（根據血培養選擇抗菌素）；術中將覆膜支架輸送鞘管內注入抗菌素浸泡；術中經肱動脈插管，置一根單彎導管於瘤腔內，經股動脈植入腹主動脈覆膜支架，當覆膜支架封閉瘤腔後經導管想瘤腔內注入高濃度敏感抗菌素；術後堅持抗感染治療4周後口服抗菌素維持，目前已經隨診8個月，恢復良好，無復發。因此，對於感染性動脈瘤，在處理上常常需要個體化措施，需要針對原發病進行積極治療。
總之，腹主動脈瘤腔內修復是安全有效的治療技術，特別是為不能耐受傳統開腹手術的高危患者提供了治療機遇，目前已經成為腹主動脈瘤主要的治療方法之一，其治療成功的關鍵主要在於適應症的掌握、操作技術與技巧、併發症的處理以及伴隨疾病的治療等。
