觀察腔內隔絕術治療高齡腹主動脈瘤的臨床療效及探討術後併發症的防治原則。方法 採用Zenith帶膜支架腔內隔絕術治療8例高齡腹主動脈瘤患者,年齡均超過80歲,且伴有其他臟器疾病;統計術後併發症,總結治療經驗。結果 所有患者腹主動脈瘤體成功隔絕,技術成功率達100％,無中轉外科手術,無瘤體破裂等嚴重併發症,無圍手術期死亡,平均住院時間為13.2ｄ,手術後住院時間為7ｄ。術後3～6個月螺旋ＣＴ隨訪,瘤體均見血栓形成,無支架移位及明顯內漏等併發症發生。結論 腔內隔絕術治療高齡腹主動脈瘤具有技術可靠、創傷小、術後恢復快、成功率高等優點,高齡不是手術的絕對禁忌證,但病人的手術指徵及治療過程應嚴格和仔細。
對於高齡的腹主動脈瘤( abdominal aorticaneurysms, AAA)患者,因為患者本身伴發病較多,全身情況不佳,手術風險大,外科治療相對保守。近年來隨著腹主動脈瘤手術技術的日趨成熟,術前評估、術後監護手段的完善,尤其是腔內治療的蓬勃開展,給這些高齡患者提供了接受外科治療並以治癒的機會。我院2005至2008年共8例80~90歲腹主動脈瘤患者進行了腔內治療,現報道如下。
本組8例,均為男性，年齡80～87歲,平均83.7歲。瘤體直徑≥5.5ｃｍ,所有患者均行腔內隔絕術。其中有症狀的腹主動脈瘤3例。術前診斷為合併冠心病(包括心肌缺血)3例(37.4％),高血壓6例(75％),肺功能異常2例(25％),有腦卒中史1例(12.5％)。手術中8例均使用Zenith帶膜支架分叉形移植物系統。手術8例均採用經雙側股總動脈置入釋放系統。
本組8例患者支架全部成功置入腎動脈開口下方,置入1枚支架1例,置入2枚支架7例。手術操作過程順利,均為全麻,手術時間平均3.5ｈ,出血50～100ｍｌ。其中ｌ例在第一枚支架釋放後未能滿意封閉ＡＡＡ瘤體,發生支架近端內漏,我們在內漏處置入第二枚管型支架(直徑30ｍ,長4ｃｍ)後才達到滿意的封閉效果。其餘7例ＡＡＡ瘤體基本封閉,無明顯內漏、瘤體破裂、腎功能衰竭等嚴重併發症,無中轉外科手術,無圍手術期死亡,成功率為100％。術後即行造影無內漏殘餘。所有病例手術完成後均順利拔除氣管插管,術後均送ＩＣＵ,平均ＩＣＵ滯留時間為1.2ｄ。術後併發症包括心律失常(1例)、腹主動脈腔內隔絕術後綜合症(3例)、一過性腎功能減退(2例)等。給予相應處理,8例患者順利出院。患者平均住院天數13.2ｄ。腔內隔絕術後住院天數為7ｄ。術後螺旋ＣＴ血管造影隨訪3～6個月,瘤腔均明顯縮小,腔內血栓形成,支架通暢,無內漏、移位。
動脈瘤目前尚缺乏統一的診斷標準,一般認為如果某一節段動脈大於其正常直徑的1.5倍即可診斷為動脈瘤。腹主動脈瘤(AAA)是臨床上一種較常見的動脈擴張性疾病,89％發生於腎動脈水平下方,多見於65歲以上老年人,AAA最危險的併發症是瘤體破裂,可致迅速死亡。直徑5 cm以上的AAA若不手術治療, 2年內自然破裂率高達50％[5]。目前,擇期手術死亡率為4％~6％,急診手術死亡率19％,破裂後急診手術的死亡率高達50％[5]以上,合併入院前死亡率則超過90％。許多AAA患者因年老、體弱,合併其他重要器官功能異常難以耐受開腹手術。1991年阿根廷的Parodi首次報道應用腔內隔絕術( endovascular graft exclusion,EVGE)治療腹主動脈瘤獲得成功,開創了AAA微創治療的新紀元。因其創傷小、併發症少等優點,已成為心血管領域研究的焦點之一。
回顧近2年病例,我們已連續8位高齡患者無死亡。我們的治療經驗包括:
(1)完備的術前檢查,詳細的術前討論及準備:我科從成立科室起以來形成了一套對腹主動脈瘤診治的規範,術前除檢查三大常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等,並做心臟彩超,呼吸功能瞭解心肺功能儲備,對患者各重要臟器進行評估。使用超聲測量股動脈、髂動脈內徑,以便術前確定股動脈是否適合導入系統。行腹主動脈CTＡ檢查,瞭解腹主動脈瘤形態、大小、瘤頸長度等,確定移植物各參數。行肌酐清除率,明確腎臟功能。術前我科常規請ＩＣＵ、麻醉科及影像科等相關科室會診,提出相關治療及處理意見,並將術中術後治療過程中可能出現嚴重情況及一些需要注意的事項加以強調,加強科室間協作。如術前射血分數低於50或術前呼吸功能嚴重受損視為手術絕對禁忌。
(2)嚴密的術中監護,平穩的術中麻醉,精細、準確、快速的手術處理:高齡患者即使術前檢查未發現明顯臟器功能減退,但其對手術的耐受性也會下降。因此術中的臟器保護是極其重要的。術前檢查如發現腎功能減退,則使用威士派克作為造影劑。手術開始時,經靜脈給予抗生素預防感染。術中先行造影,再次瞭解動脈瘤的大小形態,錨定區的寬度等指標,並與術前估計對比。術中儘可能保持血壓穩定。手術操作細緻、簡潔、快速,減少手術損傷。
(3)嚴密術後監護,積極控制炎症反應綜合症:SIRS（systematic inflammation reaction syndrome）被認為是ＭＯＤＳ的早期表現。有研究認為SIRS 能為術後併發症和器官功能障礙的發生預警,早期控制SIRS能阻斷器官功能障礙向功能衰竭演化[6]。將SIRS各項指標量化,根據ＳＩＲＳ值的變化可以決定ＩＣＵ治療時間[7]。SIRS在外科臨床上主要與手術時間、輸血量、切除組織量及重建術後對生理狀態擾亂的程度等因素關係密切。我們將高齡患者術後常規送ＩＣＵ,根據患者的狀況決定在ＩＣＵ停留時間。我們的臨床觀察也發現病人的SIRS的高峰期多在術後72ｈ左右。我們術後的處理經驗包括:手術醫生經常與ＩＣＵ交流,讓ＩＣＵ醫生對患者術中出現的狀況及術後專科需注意的情況有所瞭解;短期使用小劑量激素抑制腔內隔絕術後綜合症;如出現血小板持續下降,可反覆輸入血小板,每次20Ｕ,使血小板大於50×109/Ｌ;注意糾正貧血,使血色素大於9ｇ/Ｌ;使用廣譜抗生素預防感染等。高齡患者的手術耐受性差,術後出現併發症多且複雜,雖然腹主動脈瘤破裂具有高病死率,但我們認為高齡不是手術禁忌。腹主動脈瘤腔內隔絕術作為微創手術,有其自身的優越性,對於高齡腹主動脈瘤患者應為首選治療方式,但病人手術指徵及治療過程更應嚴格和仔細。與傳統手術相比,ＥＶＧＥ具有簡單、微創、術後恢復快、併發症少、成功率高等優點,應視為腎下型ＡＡＡ首選治療方法,根據我們臨床應用的初步經驗,尤其適用於合併重要臟器功能障礙不能耐受傳統開腹手術的老年高危ＡＡＡ患者。
