如何做好腹主動脈瘤腔內修復術

　　腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）為血管外科臨床重要疾病之一，發病率約為每年每10萬人口20～40例[1]。因AAA導致65～74歲人群死亡率約為1.7％。隨AAA瘤體增大，其增長速度增快，破裂分險增加，破裂AAA死亡率高達80～90％[2]。AAA傳統開放手術30天死亡率4～12％，且多數患者因高齡或伴有其它嚴重內科疾病而不適合行開放手術。1991年，阿根廷醫生Parodi首次報道用支架型人工血管（後簡稱“支架”）成功治癒AAA，開創了AAA腔內修復治療（endovascular aneurysm repair, EVAR）新時代。以下將就如何做好AAA的 EVAR相關問題作一探討。
　　１、EVAR的適應證和禁忌證
　　直徑大於5~5.5cm的無症狀AAA，直徑在4～5cm但瘤體快速增大的AAA（半年內瘤體直徑增加大於0.5cm）以及所有症狀明顯或已破裂的AAA都應手術治療；對高齡或伴有嚴重內科疾病不能耐受傳統手術的高危患者，則應考慮EVAR。對不符合上述要求小的AAA，目前認為手術治療並不能改善預後[3]。對傳統手術操作困難的AAA如炎性AAA、合併馬蹄腎的AAA、腹部有手術史而再次手術困難的AAA則更適合行EVAR。另外，破裂腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm, rAAA）急診行EVAR死亡率較傳統開放手術低[4]。
　　EVAR是否可行及採取何種類型支架的主要決定性因素是近端瘤頸長度和遠端瘤體累及範圍。目前根據腹主動脈瘤近段瘤頸長度和遠端瘤體累及範圍分別有Schumacher分型和Ahn分型。但從腔內治療角度來看，Schumacher分型可能更有實際意義。I型AAA可使用直形支架，II型AAA適用分叉型支架，其中IIC型需要同時重建一側髂內動脈，此外此型患者若同時伴有一側髂動脈閉塞或嚴重扭曲，可封堵該側髂總動脈行主動脈單側髂動脈支架（AUI支架）植入，同時行股股動脈旁路術。III型AAA若植入支架可能會影響腎動脈血流，因此是EVAR的禁忌症。但是隨著近年來一些新研製的支架近端裸支架網眼較大，對腎血流影響小，甚至出現帶分支的支架，使得近端瘤頸指徵可適當放寬，甚至近端短瘤頸已不再是EVAR的禁忌證。
　　由於AAA沿長軸方向擴張，而瘤體近、遠端位置相對固定，因此造成瘤頸、瘤體和髂動脈的扭曲成角，而扭曲成角使導引鋼絲、導鞘和導管難以通過，給手術帶來困難。適於EVAR的AAA的近端瘤頸成角最大不超過120 o，髂動脈成角最大不超過90 o，瘤體成角的限制可相對放鬆。
　　此外，近端瘤頸直徑＞30mm、嚴重鈣化（鈣化面積≥25％近端瘤頸面積）、附壁血栓面積≥50％近端瘤頸面積以及近端瘤頸形態不規則（腎動脈下每釐米範圍內瘤頸直徑擴張超過4mm，即呈錐型或梯形，以及其它不規則形態）[5]；遠端導入動脈過細（如髂外動脈內徑＜7mm）、嚴重狹窄或閉塞和髂外動脈內徑＞18mm等情況都是EVAR的相對禁忌證。存在與AAA和髂動脈瘤體相通的側支動脈如副腎動脈和腸繫膜下動脈可導致EVAR後臟器缺血或瘤腔內返血，是EVAR的禁忌證。
　　２、術前影像學評估
　　適當的影像學檢查是成功行EVAR的必備條件，以判斷是否可行EVAR以及正確選擇支架類型和尺寸。檢查方法有螺旋CT血管造影（SCTA）、磁共振血管造影（MRA）、數字減影動脈造影（DSA）、彩色多普勒超聲和腔內血管超聲（IVUS），臨床上以SCTA、MRA和DSA常用。
　　⑴SCTA
　　為首選檢查手段，可以準確地測得AAA各項參數，如瘤頸直徑、最大直徑等，並且可以清晰地顯示腹主動脈的各分支動脈，如腸繫膜上動脈、腎動脈和副腎動脈等。造影劑增強可以清楚地區分瘤腔內的附壁血栓和殘餘瘤腔，並能正確分辨鈣化動脈壁。另外，經計算機重建處理形成的三維圖像可以準確測量瘤體、近遠端瘤頸和髂動脈的直徑和長度，可以更直觀地顯示瘤體和髂動脈的形態。
　　⑵MRA
　　檢查的效果與SCTA相似，其測得AAA各項參數與SCTA的測量結果無顯著差異。近年來採用軋造影劑增強，MRA的準確性較傳統MRA有了明顯的提高，同時其觀察範圍較大，特別適合可疑累及髂動脈的AAA的檢查。
　　⑶DSA
　　具有即時性和高分辨率的特點，因此多用於EVAR術中的測量和觀察。需要注意的是，DSA不能正確分辨動脈壁和附壁血栓，因此其測得AAA直徑往往小於實際值，也小於CTA及MRA的測量值。在造影時主要應用標有刻度的造影導管來測量，尤其是整個動脈瘤的長度，這樣可避免造影導致的放大作用，提高測量的準確性。
　　３、AAA的EVAR
　　⑴技術要點
　　①準確測量AAA各項參數是EVAR成功的基礎，它與正確選擇支架規格和類型以及術後內漏的發生緊密相關。由於SCTA能清楚顯示瘤腔內附壁血栓，因此對腎下AAA近、遠端瘤頸直徑、髂動脈直徑和瘤體的測量，SCTA較DSA優越，但腎動脈下至髂動脈分叉的實際長度，則是術中用帶刻度的造影導管測量更為準確。
　　②正確選擇支架  根據AAA類型和各項參數選擇直型、分叉型和AUI型支架，要求大小較近、遠端瘤頸直徑大10～15％，太大或太小均可能加速近、遠端瘤頸擴張或支架移位。
　　③術中準確定位低位腎動脈開口、近遠端瘤頸、主動脈和髂動脈分叉處是必不可少的重要步驟。成功行EVAR的關鍵之一是保證雙腎動脈和至少一側髂內動脈血流通暢。因此，支架在釋放時，其近端金屬標記應置於低位腎動脈（通常是右腎動脈）開口下方，以確保雙腎動脈正常血供。對腹主動脈瘤累及髂動脈者，應保證一側髂內動脈的血流，以維持盆腔臟器及臀肌的血供，否則，在完成EVAR後，必須加做一側髂內動脈重建。
　　⑵複雜AAA處理要點
　　①複雜近端瘤頸
　　瘤頸過短
　　（1）近端裸支架跨腎動脈技術：將支架的近端裸支架跨腎動脈釋放；（2）近端裸支架內支撐技術：近端瘤頸部位加用大擴張直徑的Palmaz支架；（3）覆蓋部分腎動脈並行腎動脈支架成形術：覆蓋4/5腎動脈後,再對腎動脈進行球囊擴張成形和支架(Genesis支架等)植入術；（4）將主體支架上緣人造血管修剪成凹口狀,釋放時將凹口對準腎動脈,使腎動脈血流得以保留；（5）選用帶分支血管的支架。
　　過度扭曲
　　（1）選擇柔順性好的支架（Zenith支架等）；（2）將兩節支架連接部位放置在成角處，使得支架更易順應瘤頸角度變化；（3）近端加用大擴張直徑的Palmaz支架；（4）將支架的連接杆一側儘量貼靠於成角處的大彎側。
　　嚴重鈣化、附壁血栓
　　（1）使用大擴張直徑的Palmaz支架做內支撐；（2）加用延長型Cuff（支架）。
　　形態不規則
　　（1）對錐形或梯形瘤頸,按如下原則確定近端瘤頸直徑：瘤頸長度≤15mm時,按瘤頸下緣直徑計算；瘤頸長度＞15mm時,按預定支架近端錨定點以下15mm處測量值計算；（2）不規則瘤頸直徑按最寬處直徑計算。
　　⑶複雜瘤體
　　瘤體成角＜120°：植入AUI型支架＋對側髂總動脈封堵＋股－股動脈人工血管旁路術。
　　瘤腔中大量附壁血栓，殘餘瘤腔最大直徑＜16mm：植入AUI型支架＋對側髂總動脈封堵＋股－股動脈人工血管旁路術。
　　累及髂總動脈的AAA（Ⅱb型，Ⅱc型）或合併髂內動脈瘤的AAA：原則上至少保留一側髂內動脈。（1）Ⅱb型AAA一般無需處理髂內動脈；（2）Ⅱc型AAA術前應詳細評估以確定如何保留一側髂內動脈和避免術後髂內動脈返流導致Ⅱ型內漏。一般需覆蓋的一側髂內動脈如無閉塞，術前應先栓塞；需保留的一側髂內動脈如有狹窄，術前應血管腔內成形或手術重建；如雙側髂內動脈均無法保留，需分期栓塞或重建一側髂內動脈；（3）合併髂內動脈瘤的AAA，應先栓塞髂內動脈瘤，再行EVAR。
　　⑷複雜入路動脈（股動脈或髂動脈）
　　嚴重的扭曲，成角
　　超硬導絲或雙導絲技術拉直入路動脈或先導入大擴張直徑的palmaz支架糾正入路動脈扭曲後再導入支架型人工血管；
　　腹膜外途徑顯露髂外動脈，將其向下拉直或切除過度扭曲的髂外動脈後再導入支架型人工血管；
　　選擇柔順性好的支架型人工血管（Zenith支架等）；（4）經對側入路動脈導入AUI型支架＋同側髂總動脈封堵＋股－股動脈人工血管旁路術。
　　嚴重狹窄或閉塞
　　先對狹窄的入路動脈行球囊擴張成形或裸支架植入，再導入支架型人工血管；
　　經對側入路動脈導入AUI型支架＋股股動脈人工血管旁路術（必要時加同側髂總動脈封堵）。
　　４、術後特殊併發症的處理
　　⑴內漏
　　是EVAR術後特有、最常見的併發症，發生率約15～50％[6]。I型和Ⅲ型內漏如不治療可使瘤體逐漸增大直至破裂；而II型和Ⅳ型內漏因血栓形成可自行封閉，引起AAA破裂的可能性較小。對內漏的預防應貫穿在術前評估、術中操作與術後隨訪的整個過程中。目前對EVAR後內漏的處理指證為：I型內漏，Ⅲ型內漏，II型內漏伴內張力，內張力但影像學未見明顯內漏。
　　I型內漏的預防與處理 ：
　　支架型人工血管的準確釋放；
　　對發生內漏的近、遠端錨定區反覆球囊擴張；
　　對發生內漏的近、遠端錨定區加用延長型cuff或較大擴張直徑的裸支架；
　　經內漏通道選擇性插管行彈簧圈栓塞、凝血酶注射或微粒栓塞；（5）外科手術對產生內漏的近、遠端錨定區行瘤頸環縮術。
　　II型內漏的處理
　　對存在持續分支動脈返流的II型內漏需處理，方法有：（1）經髂腰動脈微導管超選插管、微粒栓塞腰動脈；（2）經腸繫膜上動脈、Riolan弓及腸繫膜下動脈微導管超選插管、微粒栓塞腸繫膜下動脈；（3）經腰引導穿刺，瘤腔內填塞栓塞物質；（4）腹腔鏡下或傳統開腹手術結紮返流分支動脈。
　　Ⅲ型內漏的處理
　　對支架型人工血管連接部位進行球囊擴張或加用較大擴張直徑的裸支架；
　　對支架的覆膜材料破裂部位加用另一短段覆膜支架；
　　改為經一側髂動脈導入AUI形支架＋對側髂總動脈封堵＋股－股動脈人工血管旁路術；
　　轉傳統開腹手術。
　　內張力的處理
　　隨訪觀察，出現內漏相應處理；
　　無內漏但AAA持續增大者，轉傳統開腹手術。
　　⑵支架型人工血管移位處理
　　對向遠端移位者，於支架近端導入延長型cuff，必要時加用大擴張直徑的裸支架以增加內支撐力；
　　對向近端移位完全覆蓋腎動脈者，於支架近端擴張球囊並向下輕拽，帶動支架向下輕微移動以顯露腎動脈開口。對部分覆蓋腎動脈影響其血流灌注者，還可導入裸支架以擴大腎動脈開口；
　　轉傳統開腹手術。
　　⑶AAA繼續增大的處理
　　處理原發病因：如內漏或支架移位等；
　　原因不明且有破裂危險者，轉傳統開腹手術。
　　⑷支架型人工血管感染處理[7]
　　傳統開腹手術取出支架，原位或解剖外人工血管移植術；
　　徹底清創引流，局部敏感抗生素溶液灌洗加全身抗感染治療。
　　５、展望
　　EVAR因其微創、術中出血少、住院時間短、恢復快和手術死亡率低等優勢已逐漸成為AAA的主要治療手段，美國兩個大型多中心臨床試驗報道[8,9]Talent支架腔內修復治療AAA圍手術期死亡率分別為0.8％和1.9％。但並不是所有AAA患者都適合行EVAR，其中AAA的形態學指標是決定EVAR是否可行的主要因素。但是隨著血管介入器械的改進和豐富、支架型人工血管及其導入系統不斷優化以及血管腔內治療技術的積累和進步，必將進一步拓展EVAR的適應證，某些過去認為是禁忌證的也將被新的腔內技術和設備所解決。