腦卒中的外科治療有哪些進展

　　腦中風（包括缺血性腦血管病和腦出血性病）是當今嚴重危害人類生命健康的疾病之一，發病率約為200人/10萬人口/年，其中缺血性腦血管病（包括腦血管一過性缺血性發作和腦血栓形成）佔75~85％；腦出血（主要為動脈硬化性高血壓腦出血）佔10~15％。腦中風發生後的半年內死亡率可達54％，生存者則遺留有不同程度的殘廢。半個世紀以來，神經內外科均致力於對腦血管病的診治，雖在治療適應症、方法等存有爭議，但總是不斷取得共識。尤其隨著神經放射診斷學、核醫學、顯微外科技能和器械及基礎研究的飛速發展，腦中風的外科治療有了更新的進展。
　　缺血性腦血管病的外科治療
　　研究表明，當腦血管局部狹窄或阻塞，而腦側枝循環又不良時，將出現3種腦缺血閾值：1、神經功能缺血閾值：腦血流（CBF）由正常的每分鐘55-56ml/100g降到23ml/100g以下後出現肢體偏癱；2、神經元電活動缺血閾值：CBF<每分鐘20ml/100g，腦電活動減弱，CBF每分鐘10-15ml/100g，電活動處於靜息狀態；3、膜泵功能缺血閾值：CBF≤10ml/100g時，ATP耗盡的神經元釋放K+，引起細胞外K+濃度升高，並伴神經元內鈣超載和膠質細胞內Na+、Cl-及HO2的異常增加。局灶性腦缺血的中央區（又稱暗帶）的神經元處於膜泵功能衰竭，即使在短時間內恢復腦血流，仍不能逆轉存活。而缺血的周邊區（半暗帶）僅腦血流量降低，神經細胞興奮性存在，尚能耐受一定時間缺血而不發生神經細胞死亡。因此，缺血性腦血管病的外科治療就是利用半暗帶的神經元耐受缺血時間（治療窗），利用各種方法恢復腦血流，挽救瀕死的神經細胞。治療窗的大小取決於缺血時間和有效側枝循環的建立。一般認為人類的腦缺血治療窗為缺血發生後3-6小時。
　　一、頸動脈內膜剝除術
　　1951年Fisher經過臨床和病理研究證明，顱外頸動脈狹窄或閉塞與腦缺血發作或梗塞有關。1953年，Pickering和Rob則首先開展了頸動脈內膜剝除術治療和預防一過性腦缺血發作（TIAs）。繼後，被廣泛採用且不斷改進、豐富手術適應症、方法、術中的腦保護和監控等問題。
　　（一）手術適應症：1、反覆單側頸動脈系統一過性缺血性發作，頸動脈造影顯示同側頸動脈狹窄≥70％；2、有單側頸動脈系統一過性缺血性發作，頸動脈造影顯示雙側頸動脈狹窄嚴重，可先做症狀側手術，四周後考慮對側手術；3、一過性黑蒙發作或輕型完全性腦卒中（可逆性缺血性神經功能障礙），頸動脈造影顯示狹窄，但未≥70％，但有粥樣硬化斑塊或潰瘍形成，CT檢查無大的梗死灶，無周邊水腫；4、椎-基底動脈系統TIA發作，腦血管造影顯示頸動脈狹窄，而大腦後動脈或椎-基底動脈系統的更多動脈由狹窄頸內動脈共血；5、有或無TIA發作，但平時存在血管雜音突然消失，頸動脈造影顯示頸動脈嚴重狹窄或有血栓形成，應急診手術；6、無症狀的頸內動脈嚴重狹窄，可行預防性手術。
　　（二）療效：近年來，多組前瞻性、隨機和對照研究顯示頸動脈血栓內膜剝除術對有症狀或無症狀頸動脈嚴重狹窄者均有明顯效果，可減少TIA發作或腦卒中。美國退伍軍人管理局等多中心研究（91年）表明：腦血管造影診斷無症狀頸動脈狹窄>50-60％者隨機分成內外科組，隨訪4-5年，腦卒中率外科組為5.1-8％，內科組為11-20.6％。診斷有症狀頸動脈狹窄>50-90％，隨機分內外科組，隨訪3-5年，腦卒中率外科組為3.7-9％，內科組為19.4-26％。
　　二、大腦中動脈血栓摘除術
　　1956年Welch等首次報告一例成功摘除大腦中動脈血栓之後，文獻有多次報道。
　　（一）適應症：主要經腦血管造影證實大腦中動脈栓塞，治療窗（從動脈栓塞到手術再通時間）應在6-8小時內。
　　（二）療效：術後大腦中動脈再通率達75％，完全恢復功能10％。
　　三、顱內血管重建手術
　　顱內血管重建系用外科手術重新建立腦的側枝循環通路，它包括顱內外動脈吻合術，大網膜顱內移植，頭皮動脈、硬腦膜動脈、顳肌與腦皮質血管敷貼術等。
　　1951年Miller及Fisher首先提出顱內外血管搭橋治療顱內血管阻塞疾病的理論。
　　1967年Yasargil成功地將顳淺動脈吻合於大腦中動脈皮質支治療腦缺血疾病。從此，開創了應用顯微外科技術重建顱內血管治療和預防腦缺血性疾病的新篇章。
　　（一）適應症：1、TIA，可逆性缺血性神經功能障礙經內科治療無效者；2、經腦血管造影證實大腦中動脈狹窄或閉塞，側枝循環不良，頸內動脈狹窄或閉塞，不適宜作頸動脈內膜剝除；3、區域性腦血流測定有局部或偏側腦低灌注；4、一側頸內動脈狹窄，對側頸動脈閉塞，欲作狹窄側頸內動脈剝除者，可先作一側顱內外血管重建術；5、椎-基底動脈狹窄，有腦幹缺血癥狀者；⒍Moyamoya病，TIA為主要臨床表現。
　　（二）療效：顱內外血管重建術作為治療缺血性疾病的一種新方法，在應用初期難免有指徵過濫偏向。1985年國際合作研究發現，此項技術並沒有減少腦中風發生，但圍繞研究方法和它的應用仍存在爭論，有關改進研究仍在進展中。因此，在嚴格控制腦缺血性中風的顱內外血管重建術的應用指徵同時，深入開展臨床基礎研究。
　　四、經皮血管擴張成形術
　　經皮血管擴張成形術係指經皮穿刺股動脈，送入特製球囊導管，擴張狹窄的動脈（包括頸、椎-基底動脈），以恢復或改善動脈供血。1980年Sundt等首次用特製導管擴張3例椎動脈嚴重狹窄患者。近10年來，隨著微導管和介入技術發展，繼續有治療報告，但由於顱內腦動脈在解剖上異於顱外動脈（如腦動脈壁薄，周圍無軟組織支撐等），因此至今開展此項技術，必須謹慎從事。
　　五、經股動脈頸動脈支架血管內成形術
　　此術乃經皮穿刺股動脈，在頸總動脈分叉處至頸內動脈狹窄部先球囊擴張後，再置入可自行擴張的Wallstent頸動脈支架。1996年Roubin等首次報告99％的患者經頸動脈支架置入術獲得成功。
　　六、開顱減壓術
　　開顱減壓術是一種治療由於各種顱內疾病引起顱內壓明顯增高的姑息方法。過去亦用於治療腦梗塞後的頑固性腦水腫，但發展緩慢。近年來，隨著對腦缺血的病理生理的深入認識，開顱減壓術又得到重視和開展。
　　（一）適應症：缺血性腦梗死（包括大腦、小腦）患者有意識障礙或早期腦疝表現。CT檢查提示大片缺血灶伴廣泛腦水腫，中線結構移位或基底池受壓或腦幹受壓或腦室擴大，而內科治療無效；
　　（二）療效：據文獻統計外科治療111例，其中76例存活，死亡率為31.5％，而內科治療死亡率則達70％以上。因此，開顱減壓術治療缺血性中風伴嚴重腦水腫，以挽救患者生命不失為一種積極的治療手段。
　　動脈硬化性高血壓腦出血的外科治療
　　高血壓腦出血的治療是Cushing於1903年最早提出外科手術的可行性和指徵。1932年Bagley及次年Penfield等相繼發表應用手術治療的報道，但療效因無診斷手段而不佳。至50年代後，腦血管造影術在腦內血腫診斷上的應用，提高了定位診斷的準確性，開展開顱清除腦血腫的外科治療增多，但手術死亡率在50％左右，與內科治療的死亡率不相上下。70年代，CT的問世和廣泛應用，高血壓腦出血的診斷不但定位準確，而且為外科治療提供了一系列決定手術指徵和方法的影像學資料，加上神經外科技術、手術器械和照明的不斷更新，腦出血的外科治療的成功率正日益提高。
　　一、腦出血的手術適應症：70年以來，對高血壓腦出血的外科治療原則是依據患者的意識狀態、神經系統體徵、CT影像診斷（包括血腫部位、血腫量、中線結構移位等）等確定手術適應症。
　　1、意識狀態：處於嗜睡、昏沉、淺或中昏迷或清醒漸轉入意識水平下降；
　　2、瞳孔變化：瞳孔等大或雙側瞳孔不等大，光反射存在或遲鈍；
　　3、神經系統體徵：不同程度偏癱、失語（優勢半球出血）、單或雙側病理反射；
　　4、CT表現：（1）血腫部位：①殼核出血，血腫擴展至外囊，或內囊前肢、後肢、前後肢破入腦室；②丘腦出血，血腫侷限丘腦或破入腦室或擴展至內囊③大腦各葉（皮質下）出血④小腦出血，血腫侷限小腦半球或破入腦室⑤腦幹出血破入腦室。（2）血腫量：幕上血腫>30ml，幕下血腫>10ml。（3）中線結構移位≥0.5-1cm；
　　5、無心、肺、腎等嚴重疾患病史，發病後無藥物難以控制的高血壓≥26.6/16KPa（200/120mmHg），無併發消化道出血等。
　　總之，手術的目的在於儘快清除血腫，降低顱內壓，解除腦組織的受壓，儘可能地防止或減輕出血後一系列繼發性病理改變，打破危及生命的惡性循環，從而改善或恢復出血周邊神經細胞功能。
　　二、手術時機：手術時機選擇在70年前爭論不少。Bagley主張2周後手術；Mitsuno等指出，發病後24小時-48小時之間手術最為理想，原因是24小時內患者多呈休克狀，48小時後由於肺部等併發症出現對手術不利。70年代以來，大多主張早期或超早期手術（出血後7小時內），認為出血後6-7小時，血腫周邊開始出現腦水腫、腦缺血、腦組織壞死等病理變化且隨時間增長而形成惡性循環。為打破出血後很快出現一系列繼發病理變化以致危及生命的惡性循環，對適應手術的腦出血都提倡早期或超早期手術。
　　三、手術方法：
　　1、開顱清除血腫術：為傳統而常用的手術方法。適應於①患者意識處於淺昏迷、中度昏迷或腦疝；②殼核出血擴張至內囊前後肢或破入腦室，丘腦侷限出血或擴展至內囊，皮質下出血且血腫量>50ml，中線結構移位明顯；③小腦出血；
　　2、鑽孔或錐孔血腫清除術：是CT問世後，利用CT導向或立體定向技術穿刺血腫中心抽吸或反覆經阿基米德旋轉絞織破碎血塊再抽吸法而清除血腫的一種操作簡便、微創的手術方法，目前已廣泛採用。
　　其優點：①創傷小，抽吸血腫時不易對周圍組織造成損傷；②一般可清除血腫的70％左右，緩解顱內壓和腦受壓；③可經穿刺部位向殘餘血腫腔注入纖溶藥物（如尿激酶等），並引流溶解之血塊。
　　適應於：①高齡及無開顱條件患者；②出血量不大③各部位出血（小腦出血慎用），尤為深部出血（如丘腦、腦實質伴腦室出血）；
　　3、血腫纖溶引流術：80年代初，日本Itakura等相繼報道尿激酶對高血壓腦出血的纖溶治療，繼後得到廣泛支持和應用。
　　適應於開顱或鑽孔血腫吸除術後殘餘血腫。術後24小時，尿激酶6000-10000U溶於2-5ml生理鹽水中經引流管注入血腫腔，夾閉引流管2-4小時後放出引流，每日1-2次，一般3-5天；
　　4、內窺鏡在血腫清除術中的應用：近10年來，內窺鏡在神經外科領域得到應用，Aeur等將腦內窺鏡用於清除顱內血腫，並與內科治療比較，表明內鏡手術組的死亡率和病殘率明顯低於內科組。其適應於發病6-48小時內，血腫量<50ml，無腦疝的高齡或一般情況差的患者。
　　四、影響手術療效因素：
　　1、意識狀態：術前患者意識障礙愈重，療效愈差。日本水上公宏報告術前意識為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷，其術後死亡率分別為0、13％、32％、64％、94％；
　　2、出血部位：深部出血（如丘腦）因影響腦重要結構，療效較差。淺部出血（如皮質下、殼核外側）療效較滿意；
　　3、出血量：出血量越多，預後越差，但尚需與出血部位綜合分析；
　　4、術前血壓：血壓≥26.6/16Kpa，並難以控制者，預後差；
　　5、手術時機：手術時間越遲，死亡率越高。這不僅指術前，術後因腦出血後一系列繼發病理變化所形成的惡性循環及各種併發症均導致死亡；
　　6、手術方法：難以斷定。但微創神經外科技術的發展將逐漸成為主要的手術方法；
　　7、年齡、器質性疾病：年齡不作為單獨因素，但有心、肺、腎等臟器疾患者影響療效。