為甚麼我們需要在人工置換後上門隨訪？

　　2012年10月13日，一個星期六的上午，我專程來到家住浦東新區上南新村的卜老太（為保護患者隱私，此處用化名）家，進行一次人工關節手術後的上門隨訪。卜老太因為股骨頸骨折而接受全髖關節手術已經整整半年了。儘管我一次又一次地和卜老太的女兒打電話，要求在方便的時候到醫院來複診一次，卻總是遭到卜老太本人的婉拒。女兒說，老太手術後恢復很好，在家行走如常，基本看不出骨折過，也看不出使用的是人工關節。老人比較固執，覺得手術後沒有甚麼問題，就不願去醫院複查，還說複查拍片是浪費錢，女兒多次勸說也沒用。本著對患者負責的宗旨，在和卜老太的女兒多次溝通並徵得其同意後，我於是決定作一次專門的上門隨訪。
　　在卜老太家，我看到的確實如其女兒所說，手術後恢復得非常不錯，行走時步態平穩，沒有疼痛感，上下樓梯也沒有問題，老人家很滿意。我同時做了專項體檢，手術切口癒合佳，局部無紅腫熱，無壓痛和叩擊痛，髖關節各向活動範圍良好，雙下肢等長。Harris評分為95分。剩下唯一還沒做的就是拍攝術後的X光片，因為這隻有在醫院裡才能完成，而老太又不願意去醫院。
　　接下來，我花了大概十五分鐘的時間，竭盡全力勸說卜老太到醫院裡去一次把手術後的片子拍了。為此，我主要陳述了以下幾條理由：一、人工關節手術後的門診隨訪是關節疾病術後診療上的常規。這和通常意義上的看病不太一樣。平時，人們都是有了不舒服才跑醫院，但是人工關節術後需要患者無論有還是沒有不舒服都要定期去醫院檢查；二、人工關節手術後的隨訪目的是對患者的恢復情況作出評估，並指導患者進一步康復鍛鍊，提高手術效果；三、術後隨訪的另一個重要目的是希望通過體檢和拍片來儘早發現一些可能出現的併發症，比如下肢深靜脈栓塞，假體周圍骨溶解和假體鬆動，從而便於醫生及時處理，提高人工關節的生存率並延長其使用壽命。
　　所以說，醫生希望廣大病人在接受了人工關節手術之後，逐步形成定期隨訪的觀念，也就是做到：不要自己感覺出問題了才去醫院找醫生，自己感覺很好了就可以不去找醫生！因為某些遠期併發症如果等到病人有明顯的自覺症狀時恰恰已經變得難以處理了，不僅治療費用增加，而且手術難度增大，手術效果也會變差。不管是病人還是醫生，這些都是我們不願意看到的！然而，目前的現狀是病人普遍沒有養成術後隨訪的好習慣，而手術醫生也往往嚴重忽視這項工作的重要性！儘管我很早就意識到這一點，但也只能在小範圍內對自己手術過的病人開展主動的隨訪。而即便在自己的病人中，也會遇到像卜老太這樣比較固執，三番五次“請”不動的病人！還算好，經過我的解釋和勸說，最後卜老太終於答應近期到醫院來一次，完成術後的常規攝片。這次上門隨訪也終於達到了預先的目的和效果！
　　由此我想到自己在香港大學醫學院學習期間，瑪麗醫院關節置換外科長期以來規範而細緻的的術後隨訪工作給我留下了極其深刻的印象！這裡我不講隨訪的細節，而是想通過“更換內襯手術”來說明隨訪的重要性。這個手術我在香港參與了很多次，手術對象是全髖關節置換術後若干年的病人，因為人工髖關節長期使用後導致聚乙烯內襯的非對稱性磨損。此時，病人沒有症狀和體徵，僅在X光片上顯示內襯厚度的改變，但還沒有出現骨溶解的徵象，假體也沒有出現鬆動，似乎並不急著需要處理。然而正是在這種情況下，病人需要接受“更換內襯手術”。這是一種部分的翻修手術，因為術中除了清除含磨損顆粒的肉芽組織外，只需要將磨損的內襯更換為新的內襯就可以了，其他部分（髖臼杯，股骨假體柄和人工股骨頭）都保留在原位。手術很簡單很快，損傷很小，費用也低，效果卻很好，因為手術及時中止了舊內襯的進一步磨損，移除了大量細微的磨損顆粒，有效地延緩了假體周圍骨溶解和假體鬆動這兩大併發症的產生，避免了由此而可能導致的大範圍的高難度的翻修操作，打個比方就是及時的小修小補避免了一場大修，推遲了整臺機器的報廢，因此這是一個非常必要而及時的補救性手術。而聚乙烯內襯的可見性磨損這一診斷，正是來源於人工關節術後長期隨訪時拍攝的一張普通X光平片！如果沒有手術醫生對術後隨訪的重視，沒有病人對術後隨訪的配合，這些可能引起大問題的小細節就很容易被忽略。如果等到病人因為出現骨溶解和鬆動的臨床症狀後再進行處理，那麼醫生將要面對的就可能是一個複雜而困難的，失敗率大大提高的關節翻修手術。然而不幸的是這種不得不大動干戈的翻修手術在我身邊似乎越來越變得常見起來。術後隨訪有多麼重要，由此可見一斑！
　　我一直喜歡“有備無患，未雨綢繆”這兩句話，不僅可以用來形容術前準備的重要性，也完全可以體現出人工關節術後隨訪過程中的精髓。每當想起在香港大學骨科的臨床經歷和那些深深印入腦海中的隨訪病例，我就要求自己不僅要做好每一個人工關節手術，更要將每一個病人的術後隨訪堅持不懈地進行到底！